BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Rumah sakit mempunyai fungsi sebagai organisasi pelayanan kesehatan.
Sebagian besar pelayanan di rumah sakit merupakan pelayanan keperawatan hinggan sebanyak 40%-70% (Gillies, 1994). Pelayanan kesehatan di rumah sakit memiliki peranan penting dalam mencapai keberhasilan. Salah satu faktor yang mendukung adalah tenaga kesehatan yang harus tersedia selama 24 jam merawat pasien adalah tenaga keperawatan sehingga mutu keperawatan menjadi cermin mutu pelayanan rumah sakit. (Muhidin, 2017)
Pelayanan kesehatan di rumah sakit sangatlah di pengaruhi oleh kinerja perawat, adapun kinerja perawat yang kurang dapat disebabkan juga karena adanya unsur dari luar diri tenaga perawat yang mempengaruhi psikologis sehingga menurunkan semangat kerja. Aspek yang berasal dari luar ini mencakup hubungan interpersonal dengan teman sejawat di tempat kerja, adanya konflik internal keorganisasiaan rumah sakit, kurangnya aspek motorik dari rumah sakit dalam rangka pemberian motivasi kepada tenaga perawat sehingga dapat melaksanakan tindakan asuhan keperawatan yang lebih berkualitas dan menjawab tuntutan masyarakat akan kebutuhan pelayanan (Hernika, 2016)
Perawat dalam melaksanakan tugasnya menerapkan proses keperawatan sebagai pendekatan sistematis dalam memberikan pelayanan keperawatan, yang
meliputi lima langkah dalam lingkup praktek keperawatan berdasarkan perkembangan praktik keperawatan di Indonesia, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Hal ini sangat terkait dengan komponen sebagai persyaratan akreditasi dalam suatu peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, demikian juga dengan meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks serta berkembangnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi sehingga persyaratan pencatatan keperawatan harus sesuai, akibatnya data yang diperoleh oleh perawat harus semakin lengkap dan akurat sebagai manifestasi suatu tanggung jawab yang merupakan bukti dasar dalam lingkup wewenang dan tanggung jawabnya. Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat dalam sistem dokumentasi (Salmawati, 2013)
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat di Indonesia, akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa faktor yaitu manajemen keperawatan yang kurang baik, kurangnya memahami pentingnya fungsi pendokumentasian keperawatan, malas, dan beban kerja yang diterima kurang sesuai dengan insentif (Nursalam, 2009).
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang anda andalkan sebagai rekaman atau bukti bagi pihak berwenang. Dokumentasi rekam
medis klien merupakan aspek penting dalam praktek keperawatan. Dokumentasi perawat harus akurat, komperhensif, dan fleksibel untuk memperoleh data penting, mempertahankan kesinambungan pelayanan, melacak hasil klien, dan menggambarkan standar praktik terkini. Informasi pada rekaman klien menyediakan penjelasan rinci tentang kualitas tingkat pelayanan yang diberikan.
(potter and perry, 2014)
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun pada kenyataannya, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem/perangkat teknologi yang memadai (Wahid, 2012)
Dokumentasi keperawatan harus memenuhi syarat: berdasarkan fakta, akurat, ringkas, lengkap, terorganisir, kesesuaian waktu, dan mudah dibaca. Manfaat kelengkapan dokumentasi keperawatan bagi perawat dan klien antara lain sebagai alat komunikasi, mekanisme pertanggung gugatan, metode pengumpulan data, sarana pelayanan keperawatan, sarana evaluasi, sarana peningkatan kerjasama antar tim kesehatan, sarana pendidikan lanjutan dan digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan (Johnson, 2011).
(Kamil et al., 2018) dalam jurnal “What is the problem with nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses” menuliskan bahwa dokumentasi keperwawatan mencerminkan kualitas dalam perawatan pasien.
Namun, meski telah di bahas dalam banyak artikel, dokumentasi masih bermasalah
di indonesia. Pendidikan adalah salah satu faktor yang berkontribusi atas dokumentasi keperawatan yang berkualitas. Temuan studi menunjukan perlunya dukungan dan pendidikan yang berkelanjutan dalam intervensi untuk memastikan kepatuhan terhadap prosedur dokumentasi keperawatan. Faktor kurangnya pengawasan, masalahh kompetensi, dan masalah kepercayaan diri dan motivasi memengaruhi cara mereka melakukan dokumentasi. Meningkatkan dukungan dan dan peningkatan keterampilan keperawatan melintasi pendidikan keperawatan disemua tingkat sangat penting untuk keberhasilan kepatuhan terhadap dokumentasi keperawatan yang tepat.
Masih banyaknya perawat yang didak melakukan dokumentasi dengan lengkap pada setiap pemberian asuhan keperawata.b(Kusnadi, 2017) dalam jurnal “Analisis Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan di Ruang Rawat Inap Non Intensive Rmah Sakit X” menuliskan bahwa hasil penelitian menunjukan dokumentasi proses asuhan keperawatan terisi dengan lengkap sebanyak 87.84% dan 12.16% tidak terisi dengan lengkap. Kelengkapan dari tahapan proses asuhan keperawatan yaitu dokumentasi pengkajian keperawatan sebesar 78.27% , dokumentasi diagnosis keperawatan sebesar 78.27%, dokumentasi rencana keperawatan sebesar 78.65%, kelengkapan dokumentasi tindakan keperawatan sebesar 97.38% dan kelengkapan dokumentasi evaluas keperawatani sebesar 91.93%.
(Noorkasiani et al., 2015) dalam jurnal “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi keperawatan” pada penelitiannya menuliskan
bahwa dari sampel berjumlah 173 perawat dari 14 ruang rawat dan lembar observasi kelengkapan dokumentasi berjumlah 80 dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pelaksanaan dokumentasi keperawatan dalam kriteria baik sebesar 47,4% dan perawat yang melengkapi dokumentasi keperawatan sebesar 57,2%. Diharapkan bidang perawatan dapat melengkapi dokumentasi keperawatan dengan format yang sama, memberi kesempatan perawat untuk melanjutkan kuliah dan mengikuti pelatihan askep serta bertukar informasi atau gagasan antar ruang rawat.
Apabila dokumentasi tidak lengkap maka dapat terjadi resiko-resiko seperti kesalahan dalam komunikasi, dalam perencanaan tindakan, dalam pengambilan tindakan, sehingga dapat menjerat perawat karena tidak adanya dokumentasi resmi yang bernilai hukum dan dapat mengakibatkan menurunnya mutu asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan alat vital dalam mengurangi tingkat kematian dan kejadian pasien yang merugikan (Boucher, 2012).
Masih banyaknya ketidak lengkapan dalam dokumentasi asuhan keperawatan di rumah sakit, maka peneliti tertarik untuk mengambil penelitian mengenai faktor- faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Faktor-faktor apakah yang mempengaruhi dokumentasi asuhan keperawatan.
Tujuan Penelitian
Mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi asuhan keperawatan.
Manfaat Penelitian
1. Teoritis
Hasil penelitian ini bisa menjadi masukan dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan melalui peningkatan kinerja perawat khususnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan.
2. Praktis
A. Bagi Profesi perawat
Menjadi bahan masukan dalam menambah pengetahuan ilmu keperawatan terutama mengenal faktor yang memepengaruhi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
B. Bagi peneliti selanjutnya
Bagi peneliti selanjutnya, penelitian ini diharapkan mampu menjadi referensi bagi penelitian selanjutnya dan bisa dikembangkan kembali untuk mengidentifikasi lebih banyak lagi faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
