BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Diabetes Melitus Gestasional
Gestational Diabetes Militus didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan atau dikenali pertama kali selama kehamilan. Kata gestasional mengisyaratkan bahwa diabetes dipicu oleh kehamilan, tampaknya karena perubahan-perubahan fisiologis yang mencolok dalam metabolisme glukosa. Gestational Diabetes Militus adalah diabetes tipe 2 yang terungkap atau ditemukan selama kehamilan.
Diabetes melitus dengan kehamilan (Gestational Diabetes Militus /GDM) adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Pada golongan ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan, artinya kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. (Rahayu & Rodiani, 2016).
Diabetes melitus gestasional (DMG) merupakan intoleransi glukosa pada berbagai tingkatan yang terjadi selama kehamilan. DMG pada wanita meningkatkan risiko kematian sebelum kelahiran pada ibu dan bayinya, tingkat kesakitan pada ibu dan meningkatkan risiko berkembangnya DM tipe-2 setelah melahirkan (Anna Marliyati and Roosita, 2016). Diabetes Melitus gestasional ini berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal, penderita DM gestasional memiliki resiko yang lebih tinggi biasanya dalam jangka sekitar lima sampai sepuluh tahun setelah melahirkan (Kecerdasan et al., 2019).
2.2 Etiologi Diabetes Melitus Gestasional
Faktor penyebab terjadinya DMG menurut Hasdinah (2017) yaitu:
1.
Pola MakanMakan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memicu timbulnya diabetes melitus, komsumsi makan yang berlebihan dan tidak diimbangi dengan sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan menyebabkan diabetes melitus. Menurut Airlangga (2019), seringnya makan-makanan yang tidak sehat, makan tidak teratur, serta kurangnya olahraga juga merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya DMG.
2.
ObesitasObesitas merupakan salah satu faktor yang paling utama yang menyebabkan terjadinya DM ialah timbunan lemak yang ada didalam tubuh menghalangi kerja insulin sehingga glujosa tidak dapat di angkut kedalam sel hingga terjadi penumpukan di pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan kadar gula darah didalam pembuluh darah (Ii & Pustaka, 2018).
3.
Bahan-bahan Kimia dan Obat-obatanBahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin.
4.
Penyakit dan Infeksi pada PankreasInfeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin.
5.
Pola HidupPola hidup juga sangat mempengaruhi faktor penyebab diabetes melitus. Jika orang malas berolah raga memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena penyakit diabetes melitus karena olahraga berfungsi untuk membakar kalori yang berlebihan di dalam tubuh. Kalori yang tertimbun di dalam tubuh merupakan faktor utama penyebab diabetes melitus selain disfungsi pankreas.
6.
Riwayat Diabetes GestasionalDM tipe ini ialah ketika ibu hamil gagal dalam mempertahankan euglikemia (kadar glukosa normal). Dan faktor resiko DM gestational ialah riwayat keturunan atau genetik, obesitas, dan glikosuria. DM pada tipe ini dijumpai sekitar 2-5% pada ibu hamil, dan gula darah akan kembali setelah ibu hamil sudah melahirkan, namun resiko ibu mendapatkan DM Tipe-2 dikemudian hari sangat besar (Wahyu, 2019).
7.
Tekanan Darah TinggiTekanan darah tinggi bisa menyebabkan terjadinya DM, yaitu dikarenakan peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi dari pembuluh darah dan peningkatan volume aliran darah (Putra et al., 2019).
2.3 Faktor Risiko Diabetes Melitus Gestasional
Faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan yaitu kelebihan berat badan sebelum hamil dimana berat badannya lebih dari 20% dari berat badan ideal, memiliki riwayat diabetes, pernah melahirkan bayi dengan berat lebih dari empat kg atau bayi lahir mati, atau bahkan pernah mengalami diabetes pada kehamilan sebelumnya, serta memiliki cairan ketuban yang terlalu banyak (Kemenkes, 2017).
2.4 Manifestasi Klinis Diabetes Melitus Gestasional
Gestational Diabetes Militus adalah bentuk sementara (dalam banyak kasus) diabetes dimana tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk menangani gula selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa atau intoleransi karbohidrat.
Tanda dan gejala dari diabetes melitus gestasional sangatlah mirip dengan penderita diabetes melitus pada umumnya, yaitu :
1. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.
2. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.
3. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
4. Penurunan berat badan 5. Kesemutan, gatal 6. Pandangan kabur
7. Pruritus vulvae pada wanita 8. Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.
2.5 Klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional Klasifikasi White untuk diabetes kehamilan : a. Diabetes Gestasional
1) Kelas A1
Pasien dengan dua atau lebih nilai abnormal pada tes toleransi glukosa dengan gula darah puasa yang normal. Kadar glukosa darah harus dikontrol dengan diet.
2) Kelas A2
Pasien tidak diketahui mengalami diabetes sebelum hamil tapi memerlukan obat untuk mengontrol glukosa darah.
b. Diabetes pregestasional 1. Kelas A
Diet saja, berapa pun durasinya atau usia permulaannya 2. Kelas B
Awalnya terjadi setelah usia 20 tahun dan durasi penyakit < 10 tahun.
3. Kelas C
Awalnya terjadi di usia 10-19 tahun atau durasi penyakit 10-19 tahun atau keduanya.
4. Kelas D
Awalnya terjadi pada usia < 10 tahun atau durasi penyakit sudah > 20 tahun tahun keduanya.
5. Kelas F
Pasien mengalami nefropati diabetes 6. Kelas R
Pasien mengalami retinitis proliferans 7. Kelas T
Pasien pernah menjalani transplantasi ginjal 2.6 Patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional
Dalam kondisi normal selama kehamilan akan terjadi peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone maternal dapat meningkatkan hyperplasia sel β pancreas, sehingga meningkatkan pelepasan insulin.
Pada trimester 2 dan selanjutnya peningkatan hubungan fetomaternal akan mengurangi sensitivitas insulin maternal. Resistensi insulin akan meningkat tiga kali lipat dibanding kondisi sebelum kehamilan terjadi. Hal ini akan ditandai dengan adanya defek post receptor yang menurunkan kemampuan insulin untuk memobilisasi GLUT4 dari dalam sel ke permukaan sel. Hal tersebut terjadi karena adanya sekresi hormon-hormon yang terkait dengan kehamilan seperti estrogen, progesterone, chorionic gonadotropin laktogen, prolactin, sehingga dalam kondisi hamil terjadi peningkatan massa sel β pankreas dan peningkatan kadar insulin. Biasanya pada kondisi hamil pankreas dapat memproduksi insulin sekitar 3 kali jumlah normal untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada peningkatan kadar glukosa darah dan pembentukan sumber energi tubuh, namun pada beberapa wanita tidak dapat meningkatkan produksi insulinnya sehingga terjadi kondisi hiperglikemia kehamilan atau DMG (diabetes mellitus gestasional).
2.7 Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional
Pada umumnya di negara kita, ibu dengan GDM seringkali didiagnosis terlambat karena screening diabetes pada ibu hamil di Indonesia masih jarang dilakukan. Komplikasi GDM dapat timbul pada ibu maupun pada janinnya, adapun komplikasi pada ibu yang sering adalah preeclampsia, infeksi saluran kemih, persalinan dengan section caesaria serta trauma persalinan. Wanita hamil dengan GDM memiliki resiko 41,3% menderita GDM pada kehamilan berikutnya, sedangkan pada wanita hamil yang tidak memiliki riwayat GDM sebelumnya hanya 4,2% resiko menderita diabetes 5 tahun setelah terdiagnosis GDM adalah 6,9% dan setelah 10 tahun menjadi 21,1%, wanita hamil dengan GDM akan berkembang menjadi DM tipe 2 dan menimbulkan komplikasi penyakit kardiovaskuler dimasa yang akan datang. Diabetes gestasional yang diterapi akan mengurangi resiko macrosomia, distosia bahu dan hipertensi gestasional.
Sedangkan komplikasi pada janin yang paling sering ditemukan adalah macrosomia, hambatan pertumbuhan janin, syndrome gawat nafas neonatal, hipoglikemia neonatal, hyperbilirubinemia, hipokalsemia dan hipomagnesia, obesitas pada anak dan berkembang menjadi diabetes tipe 2.
2.8 Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Melitus Gestasional
Gestational Diabetes Militus bisa menimbulkan risiko pada ibu dan bayi. Ada beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi kelainan 18 ini. Glucose Challenge Screening, pemeriksaan pendahuluan saat usia hamil 26-28 minggu. Jika hasil pemeriksaan ini positif, pemeriksaan kedua dilakukan yang disebut Glucose Toleransi Test. Pemeriksaan ini akan menentukan/mendiagnosis apakah ada diabetes atau tidak berdasarkan efektifitas pemakaian gula oleh tubuh. Karena tidak semua wanita yang tes Glucose Challenge Screeningnya positif akan menjadi DMG dengan pemeriksaan selanjutnya.
Kemudian akan diukur kadar gula darah puasa, selanjutnya ibu hamil disuruh mengkonsumsi glukosa. Kemudian kadar gula akan diukur setiap jam selama 3 jam berturut- turut. Jika hanya satu hasil yang tidak normal, maka ibu hamil dianjurkan merubah pola diet serta dilakukan ulangan pemeriksaan selanjutnya. Jika 2 atau 3 tidak normal, maka ibu hamil akan didiagnosis dengan Gestasional Diabetes Militus dan pada ibu hamil akan dilakukan tindakan pengobatan.
2.9 Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional a. Tata Laksana Nonfarmakologi
1) Pemantauan Kadar Gula Darah
Setelah terdiagnosa diabetes gestasional, pasien perlu melakukan pemantauan kadar gula darah secara rutin, baik glukosa darah puasa maupun glukosa darah post prandial. Sebaiknya pasien melakukan kunjungan antenatal rutin setiap bulan untuk memantau kadar gula darah dan pertumbuhan fetus.
2) Aktivitas Fisik dan Kontrol Berat Badan
Setiap ibu hamil dengan diabetes gestasional direkomendasikan untuk melakukan aktivitas fisik selama 30 menit dalam sehari, atau 150 menit dalam seminggu. Aktivitas fisik yang dapat dilakukan adalah berenang, aerobic low impact, berjalan, dan sepeda statis. Ibu hamil juga perlu mengontrol berat badan selama masa kehamilan. Pada ibu yang memiliki riwayat obesitas, sebaiknya pertambahan berat badan tidak melebih 11,5 kg.
Sedangkan rekomendasi penambahan berat badan pada ibu hamil yang memiliki berat badan ideal sebaiknya pertambahan berat badan dijaga berkisar 0,5‒2,5 kg pada trimester pertama, dan 500 gram per minggu pada trimester selanjutnya.
3) Diet
Pasien diabetes gestasional sebaiknya berkonsultasi dengan ahli gizi khusus karena kebutuhan kalori perlu disesuaikan dengan kondisi masing-masing individu. Secara umum, kebutuhan kalori pada wanita dengan diabetes gestasional adalah 35‒40 kkal/kg jika underweight, 30‒34 kkal/kg pada berat badan yang ideal, dan 23-25 kkal/kg jika overweight. Komposisi nutrisi tidak berbeda dengan ibu hamil yang tidak mengalami diabetes.
Rekomendasi intake protein adalah sebesar 1‒1,5 gram/kg. Jenis karbohidrat sederhana dan gula sebaiknya dikurangi, sedangkan makanan tinggi lemak dan produk olahan sebaiknya dihindari. Dianjurkan untuk konsumsi sumber karbohidrat yang lebih sehat, seperti sayur-sayuran, buah, dan gandum utuh.
b. Tata Laksana Farmakologi 1) Terapi Insulin
Insulin sering menjadi drug of choice diabetes gestasional. Insulin tidak melewati plasenta sehingga aman diberikan selama kehamilan. Pada wanita yang hiperglikemia puasa dan postprandial terjadi pada setiap kali waktu makan, dosis insulin yang direkomendasikan adalah 0,7‒1,0 unit/kgBB per hari. Dosis ini sebaiknya dibagi menjadi beberapa regimen menggunakan insulin kerja panjang atau menengah yang dikombinasikan dengan insulin kerja cepat. Namun, apabila hiperglikemia terjadi pada saat tertentu saja, maka regimen insulin sebaiknya difokuskan pada saat spesifik tersebut. Risiko terapi insulin pada ibu hamil di antaranya makrosomia, besar bayi masa kehamilan, maupun perawatan intensif.
2) Terapi Antidiabetes Oral
Selain terapi insulin, beberapa obat hipoglikemik oral juga dapat dipakai menjadi pilihan terapi pada diabetes gestasional. Obat pilihan yang dapat diberikan adalah metformin dan glibenclamide. Meskipun demikian, FDA belum menyatakan metformin dan glibenclamide dapat menjadi salah satu terapi alternatif obat dalam penatalaksanaan diabetes gestasional Kedua obat tersebut berada dalam kategori B dalam kehamilan. Metformin dan glibenclamide dapat melewati barrier plasenta, tetapi belum ada bukti adanya defek lahir atau komplikasi pada neonatus akibat penggunaan metformin ataupun glibenclamide. Dosis yang diberikan: Beberapa studi terbaru merekomendasikan pemberian aspirin dosis rendah, 50‒150 mg/hari (biasanya 80 mg/hari) pada akhir trimester pertama kehamilan sampai dengan kelahiran bayi untuk menurunkan risiko preeklampsia pada ibu hamil dengan diabetes gestasional.
2.10 Terapi Diet Diabetes Melitus Gestasional
Terapi lini pertama DMG saat ini adalah terapi nutrisi dengan penambahan insulin dan/atau OAD, jika target glikemik tidak tercapai dengan modifikasi diet dan gaya hidup.
Terapi nutrisi medis sangat penting karena dapat diterapkan pada semua wanita dengan DMG, terlepas dari keparahan fenotipik mereka. Terapi ini harus diimplementasikan sebagai perencanaan nutrisi individual dibawah pengawasan ahli diet dan harus memperhatikan beberapa aspek seperti pemilihan makanan, kontrol porsi, dan food preparation dengan mempertimbangkan faktor individu pasien (preferensi pribadi, budaya, status sosial ekonomi, aktivitas fisik, dan lainnya)
Panduan nutrisi baku DMG belum ditemukan hingga saat ini, namun beberapa penelitian menemukan bahwa terapi nutrisi medis dapat memperbaiki kadar glukosa ibu dan menurunkan risiko terhadap ibu maupun janin. Berdasarkan referensi asupan diet, untuk memenuhi kebutuhan makronutrien harian, semua ibu hamil harus mengkonsumsi minimal 175gram (700 kalori) karbohidrat, 71 gram (300 kalori) protein, 56 gram (500 kalori) lemak, dan serat 28 gram per hari. Pemilihan jenis karbohidrat yang digunakan juga akan mempengaruhi kadar glukosa darah setelah makan (pasca-prandial). Konsumsi karbohidrat dengan indeks glikemik rendah dan serat yang tinggi serta membatasi konsumsi lemak jenuh lebih disarankan karena dapat memperbaiki profil glikemik ibu, menurunkan peningkatan insidensi resistensi insulin dan risiko fetal adiposity yang berlebih.7,14
Berdasarkan The Endocrine Society, ibu dengan obesitas atau berat badan berlebih disarankan pemberian restriksi energi moderat yaitu 1600- 1800 kkal/hari atau setara dengan reduksi total kalori sebesar 33% yang terdistribusi dalam 3 makanan utama porsi kecil hingga sedang dan 2-4 makanan ringan (snack) termasuk camilan saat malam hari.
2.11 WOC Diabetes Melitus Gestasional
