BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN

(1)

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS OKTOBER 2022

LAPORAN KASUS

“Anxiety Disorder ”

Oleh : Amirah Silino Rachmat

Andi Ainil Ainul

Andi Sulastri Ayu Ningsih Muh. Syahrir Ramadhan Khairil Arif Rahman

Pembimbing : dr.Lanny Pratiwi Sp.Kj

(Dalam rangka tugas kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa) FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2022

(2)

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Amirah Silino Rachmat Andi Ainil Ainul

Andi Sulastri Ayu Ningsih Muh. Syahrir Ramadhan Khairil Arif Rahman

Judul :

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Agustus 2022 Pembimbing

dr.Lanny Pratiwi Sp.Kj

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa dengan judul “

(3)

……… ‘’Ucapan terima kasih kepada dr. Lanny Pratiwi Sp.Kj selaku dokter pembimbing yang telah membimbing dan memberikan banyak masukan dalam menyelesaikan Laporan Kasus ini. Dalam pembuatan Laporan Kasus ini terdapat banyak kekurangan dan kesalahan sehingga saran dan kritik yang membangun sangatlah di harapkan demi kesempurnaannya. Semoga Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sekalian.

Makassar, Agustus 2022

Penulis

(4)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...iii

DAFTAR ISI...iv

BAB I...1

A. IDENTITAS PASIEN...1

B. RIWAYAT PSIKIATRI...2

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL...5

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI...8

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA...8

F. EVALUASI MULTIAKSIAL...10

G. Daftar Masalah...11

H. RENCANA TERAPI...12

I. PROGNOSIS...12

J. FOLLOW UP...13

BAB II DISKUSI...14

DAFTAR PUSTAKA...20

(5)

BAB I

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Umur : 52 th

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : 23 november 1969

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : jl. Syekh yusuf

Diagnosis Sementara :

B. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan Utama

(6)

Tidak bisa tidur

b. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Keluhan dan Gejala

Seorang pasien pria datang ke poli jiwa RSKDdengan keluhan sering tidak bisa tidur yang dialami sejak ± 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian tangan , pasien mengatakan jari-jarinya tidak bisa dirapatkan dan sangat mengganggu aktivitas .pasien mengeluh gelisah dan banyak pikiran. Awal terjadinya keluhan tidak bisa tidur perilaku sejak adanya pengurangan pegawai di tempat kerja, pasien juga mengatakan hubungan dengan istrinya sedang tidak baik.pasien mengatakan bahwa sejak tidak bekerja keluarga menjauhi pasien, sehingga membuat pasien tertekan dan tidak bisa tidur . pasien juga mengeluhkan sakit maag yang selalu muncul.

Setiap pasien melakukan ibadah , pasien mengaku mendengar adanya bisikan untuk tidur saja dan tidak melanjutkan ibadah saat subuh.pasien mengatakan bahwa saat ini ia tidak sebahagia dulu saat masih bekerja .

Pasien sudah pernah berobat sebelumnya , riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada, dan adik pasien pernah mengalami halusinasi tapi sekarang sudah tidak.

(7)

2. Hendaya dan Fungsi

 Hendaya sosial (+)

 Hendaya pekerjaan (+)

 Hendaya gangguan waktu senggang (-)

3. Faktor stress psikososial

Ada masalah dengan keluarga (istri pasien) dan pekerjaan pasien

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya;

Tidak dapat merapatkan jari-jari tanga

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, dan obat-obatan terlarang.

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

(8)

Pasien pernah berobat sebelumnya.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 Tahun)

Pasien lahir pada tanggal 23 November 1969, berat badan lahir tidak diketahui, proses persalinan normal di rumah.

Pertumbuhan dan perkembangan baik.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (Sejak Lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa anak-anak awal seperti berjalan dan berbicara sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol. Waktu kecil mampu bermain bersama adik-adik dan teman sebayanya.

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan cukup mendapatkan perhatian dan kasih sayang. Pada usia 7 tahun pasien masuk SD Selama sekolah pasien termasuk anak yang rajin dan baik.

D. Riwayat Masa Kana Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

(9)

Usia remaja pasien mengikuti Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan melanjutkan ke jenjang Sekolah Menengah Atas (SMA), setelah tamat pasien melanjutkan kuliah.

E. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan :

b. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak

c. Riwayat Agama : Pasien memeluk agama islam dan menjalankan kewajiban agama dengan cukup baik.

F. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak kedua dari sembilan bersaudar, Hubungan dengan keluarga tidak baik, adik pasien pernah mengalami halusinasi tapi sekarang sudah membaik

G. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien mengatakan tidak memiliki hubungan yang baik dengan istrinya saat pekerjaannya tidak ada ,pasien sudah pisah kamar tapi tetap tinggal dirumah yang sama dengan istrinya. Pasien mengatakan anaknya sibuk kuliah dan pasien merasakan bahwa saudaranya sudah mulai memberi jarak saat pekerjaannya tidak ada.

(10)

H. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan, dia ingin kondisinya segera membaik agar bias melakukan aktifitasnya kembali.

(11)

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL a) Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan berusia 53 tahun, kulit coklat, rambut hitam, mengenakan baju kaos merah coklat, memakai celana panjang warna hitam, perawakan sedang, perawatan diri cukup, wajah sesuai umur.

2. Kesadaran :

Kuantitas  Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Kualitas  Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien agak cemas, kontak mata dengan pemeriksa cukup.

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi pelan.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

b) Keadaan afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood :

2. Afek :

3. Empati : dapat diraba rasakan

(12)

c) Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf Pendidikan

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi :

 Waktu : baik

 Tempat : baik

 Orang : baik

4. Daya Ingat :

 Jangka panjang : Baik

 Jangka pendek : Baik

 Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

d) Gangguan persepsi

(13)

 Halusinasi : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi: Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

e) Proses berpikir

1. Arus Pikiran

 Produktivitas : Cukup

 Kontuinitas : Relevan dan koheren

 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa

2. Isi Pikiran

 Preokupasi :

Pasien selalu memikirkan masalah keluarga dengan istrinya dan pekerjaan

 Gangguan isi pikiran :

f) Pengendalian Impuls :

g) Daya nilai :

(14)

 Norma sosial : Tidak terganggu

 Uji daya nilai : Tidak terganggu

 Penilaian realitas : Tidak terganggu

h) Tilikan (Insight) : Derajat 6 (Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan).

i) Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI 1. Status internus

Tekanan darah 100/60mmHg, nadi 84x/menit, pernapasan 20x/

menit, suhu 36,5⁰C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas pada jari pasien tidak bisa dirapatkan dan pasien merasakan nyeri dan

ekstremitas bawah tidak ada kelainan.

2. Status neurologis

Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Gejala

rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.

(15)

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA F. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I

 Aksis II

 Aksis III

Tidak ada diagnosa

 Aksis IV

Masalah dengan “Primary Support Group” (Keluarga)

 Aksis V

GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

G. Daftar Masalah

a) Organobiologik :

b)Psikologi :

Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

c) Sosiologik :

RENCANA TERAPI H. PROGNOSIS

a. Faktor pendukung :

(16)

- Faktor Penghambat :

Stressor yang masih berlangsung

b. Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien:

I. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

(17)

BAB II DISKUSI

(18)

DAFTAR PUSTAKA 1.