berita acara pemeriksaan

(1)

Konsuler KJRI Houston (Berita Acara Pemeriksaan Kehilangan Paspor) Halaman 1 dari 2 halaman Konsulat Jenderal R.I. Houston

10900 Richmond Ave, Houston, TX 77042 Tel : (713) 785-1691 Fax : (713) 780-9644

E-mail : kjrihouston@prodigy.net

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini (tanggal, bulan, tahun)

____________________________________________________________________________________

Telah datang menghadap di KJRI Houston seorang laki-laki/perempuan (*),

Nama : ____________________________________________________________________________

Dan melaporkan kepada kami,

Nama : ____________________________________________________________________________

Jabatan : ____________________________________________________________________________

Bahwa paspor/surat perjalanan Republik Indonesia yang dimilikinya telah hilang/rusak. Sesuai Surat Keputusan Direktur Jenderal Imigrasi tanggal 12 Maret 1984, Nomor F 154.12.0310-84 mengenai pembuatan Berita Acara Pemeriksaan dan Pendapat dalam hal terjadinya kerusakan/kehilangan paspor/surat perjalanan Republik Indonesia. Atas pertanyaan kami, yang bersangkutan menjawab sebagai berikut :

1. Sebutkan nama lengkap atau alias apabila ada dan tempat serta tanggal lahir Saudara :

__________________________________________________________________________________

2. Sebutkan pekerjaan dan alamat tempat tinggal Saudara di (i) Indonesia dan di (ii) Amerika Serikat : Pekerjaan _________________________________________________________________________

Alamat (i) _________________________________________________________________________

Alamat (ii) _________________________________________________________________________

3. Sebutkan nomor dan tempat penerbitan serta masa berlaku paspor/surat perjalanan Republik Indonesia milik Saudara :

__________________________________________________________________________________

4. Sebutkan tanggal dan tempat Saudara mendarat di Amerika Serikat dengan jenis angkutan dan nama maskapai penerbangan atau perusahaan angkutan laut :

__________________________________________________________________________________

(2)

Konsuler KJRI Houston (Berita Acara Pemeriksaan Kehilangan Paspor) Halaman 2 dari 2 halaman

5. Apakah kedatangan Saudara di Amerika Serikat diatur oleh Travel Biro atau usaha sendiri dan sebutkan nama Travel Biro tersebut :

__________________________________________________________________________________

6. Apa jenis Visa Amerika Serikat yang Saudara miliki ketika masuk dan pada saat ini (jika pernah diubah atau nomor Permanent Resident jika memiliki) :

__________________________________________________________________________________

7. Apakah Saudara telah melakukan lapor diri ke Perwakilan R.I. terdekat dengan tempat domisili Saudara saat ini, jika ya kapan :

__________________________________________________________________________________

8. Jelaskan secara singkat mengenai sebab terjadinya kerusakan/kehilangan paspor/surat perjalanan Republik Indonesia milik Saudara :

__________________________________________________________________________________

9. Usaha apa yang telah dilakukan oleh Saudara setelah terjadinya kerusakan/kehilangan paspor/surat perjalanan Republik Indonesia tersebut :

__________________________________________________________________________________

10. Dokumen atau surat apa yang Saudara miliki disamping paspor/ surat perjalanan Republik Indonesia (misalnya driver license, identification card, akta kelahiran, ijazah sekolah, dll)

__________________________________________________________________________________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan setelah dibacakan dan dimengerti oleh pelapor, ditandatangani oleh pemeriksa dan pelapor.

Pemeriksa/Penerima Laporan Yang Diperiksa/Pelapor

(__________________________) (__________________________) nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan