*53436*
BERITA ACARA SELEKSI CALON TKI 560/BA-275/412.32/2012
Pada hari ini Senin Tanggal lima belas Bulan Oktober Tahun dua ribu dua belas, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Joko Santoso, SH NIP : 19631114 199103 1 006
Jabatan : Kepala Bidang Penegembangan Penempatan Tenaga Kerja & Transmigrasi
Bertindak untuk dan atas nama KEPALA DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : SOEGIARTO A W
Jabatan : DIREKTUR PT. GUNAWAN SUKSES ABADI PPTKIS GUNAWAN SUKSES ABADI
Alamat : JL. TIDAR NO 44 SURABAYA
Bertindak untuk dan atas nama PT. GUNAWAN SUKSES ABADI, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan Calon TKI sejumlah 15 (lima belas) orang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima Calon TKI tersebut untuk diproses lebih lanjut tentang penempatannya dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Adapun nama-nama Calon TKI sebagai berikut : NO Nama dan Tempat Tanggal Lahir Alamat Negara Tujuan Ket 1 LASIRAH
BOJONEGORO,15 Juli 1968
DS SUMBERARUM RT 32 / RW 11 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
2 SITI MUJIATI
BOJONEGORO,20 Mei 1985
DS SUMBERBENDO RT 16 / RW 05 KEC BUBULAN KAB BOJONEGORO
HONG KONG
3 WATINI
BOJONEGORO,22 Januari 1969
DS BARENG RT 09 / RW 02 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
4 HERI PURWANTO
BOJONEGORO,30 Juni 1984
DS BARENG RT 04 / RW 01 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
5 SLAMET
BOJONEGORO,19 Juni 1981
DS GROWOK RT 02 / RW 01 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
6 ENDRO SAPUTRO
BOJONEGORO,20 September 1994
DS SETREN RT 19 / RW 06 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
7 DIAN ANDRIYA
BOJONEGORO,29 Nopember 1994
DS DANDER RT 11 / RW 01 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
8 EDI PRAYITNO
BOJONEGORO,19 Agustus 1992
DS SUMBERARUM RT 24 / RW 09 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
9 RIBUT KARI MULYO
BOJONEGORO,06 September 1990
DS GROWOK RT 02 / RW 01 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
10 TUNIK
BOJONEGORO,31 Desember 1980
DS BUBULAN RT 04 / RW 01 KEC BUBULAN KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
11 YATIK DS TENGGER RT 03 / RW MALAYSIA
BOJONEGORO,23 April 1975 02 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
12 ZAENAL NURAMIN
BOJONEGORO,28 Desember 1993
DS BARENG RT 01 / RW 01 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
13 EDI PURWANTO
BOJONEGORO,04 September 1990
DS BARENG RT 03 / RW 01 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
14 DAVID HARIANTO
BOJONEGORO,07 September 1990
DS NGASEM RT 10 / RW 04 KEC NGASEM KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
15 MURYANTI
BOJONEGORO,12 Agustus 1975
DS KUNCI RT 03 / RW 01 KEC DANDER KAB BOJONEGORO
MALAYSIA
Demikian Berita Acara Seleksi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA (Yang Menerima)
SOEGIARTO A W Petugas Lapangan
PIHAK PERTAMA (Yang menyerahkan)
JOKO SANTOSO, SH 19631114 199103 1 006
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043646
NAMA CTKI : LASIRAH
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 15 Juli 1968
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043619
NAMA CTKI : SITI MUJIATI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 20 Mei 1985
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : HONG KONG
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
NAMA CTKI : WATINI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 22 Januari 1969
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043730
NAMA CTKI : HERI PURWANTO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 30 Juni 1984
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043727
NAMA CTKI : SLAMET
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 19 Juni 1981
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043698
NAMA CTKI : ENDRO SAPUTRO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 20 September 1994
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
NAMA CTKI : DIAN ANDRIYA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 29 Nopember 1994
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043738
NAMA CTKI : EDI PRAYITNO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 19 Agustus 1992
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043744
NAMA CTKI : RIBUT KARI MULYO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 06 September 1990
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043660
NAMA CTKI : TUNIK
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 31 Desember 1980
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
NAMA CTKI : YATIK
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 23 April 1975
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043713
NAMA CTKI : ZAENAL NURAMIN
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 28 Desember 1993
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043720
NAMA CTKI : EDI PURWANTO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 04 September 1990
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
KARTU IDENTITAS TENAGA KERJA INDONESIA (KITKI)
ID TKI : 10043690
NAMA CTKI : DAVID HARIANTO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 07 September 1990
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
NAMA CTKI : MURYANTI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BOJONEGORO, 12 Agustus 1975
PPTKIS : GUNAWAN SUKSES ABADI
NEGARA TUJUAN : MALAYSIA
REGISTRASI DI : DISNAKERTRANSOS BOJONEGORO
TANGGAL REGISTER : 15 Oktober 2012
Kasi/Pengantar Kerja
SUGIHARTONO NIP. 19611003 198603 1 010
