SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

(1)

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : JONI ANWAR

Tempat/tgl lahir : CURUP / 01 SEPTEMBER 1978

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR

: KABUPATEN REJANG LEBONG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : RAFLI RAMADHAN

Tempat/tgl lahir : MUARA BUNGO / 16 OKTOBER 2005 Alamat : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui PJS. Kepala Desa

HALIMAHTUS SAADIAH, S.Sos NIP. 196806051991012003

Rejang Lebong, 10 April 2023 Saya yang bertanda tangan

JONI ANWAR

(2)

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/tgl lahir : MUARA BUNGO / 16 OKTOBER 2005

Suku : PALEMBANG

Agama : ISLAM

CURUP TIMUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang- Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang Tua / Wali

JONI ANWAR

Rejang Lebong, 10 APRIL 2023 yang menyatakan

RAFLI RAMADHAN

KUA

HAFIZANO, S.Ag, M.H NIP. 19750507

200901 1007

HALIMAHTUS SAADIAH, S.Sos

NIP.

19680605199101200 3

Camat

HALIMAHTUS SAADIAH, S.SOS

NIP.

19680605199101200 MATERAI

10.000,-

(3)

3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RAFLI RAMADHAN Agama : ISLAM Kawin/Belum

kawin

: BELUM KAWIN Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : DESA AIR

MELES

Tempat Lahir : MUARA BUNGO BAWAH KEC. CURUP TIMUR KAB.

REJANG LEBONG Tanggal Lahir : 16 OKTOBER 2005

S u k u : PALEMBANG

Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN

Berat badan : 67 kg Bahasa Menulis

Rambut : HITAM – IKAL INDONESIA (AKTIF)

LATIN

Mata : HITAM - BULAT INGGRIS (PASIF) ...

...

Ciri lain : - ...

...

Golongan Darah

: O ...

...

Pendidikan Umum Kursus-kursus : -

SD : SDN 134 REJANG

LEBONG

...

SMP : SMPN 1 REJANG

LEBONG

...

SMA : SMAN 1 REJANG

LEBONG

...

(4)

PT/Akd : - Prestasi: - Futsal

...

Pengalaman kerja : -

... ...

...

... ...

...

KELUARGA 1. Nama ayah kandung : JONI ANWAR

Tempat/tanggal lahir : CURUP / 01 SEPTEMBER 1978

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC. CURUP TIMUR

: KABUPATEN REJANG LEBONG 2. Nama ibu kandung : SUPITRI

Tempat/tanggal lahir : KP. MELAYU / 14 APRIL 1982

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

: KABUPATEN REJANG LEBONG 3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

5. Saudara

N o

Nama Lengkap P/

W

Usia/Th n

Kandung/Tiri/Ang kat

Pekerjaa n

Alamat

(5)

1. RENDHAFA

ABI MANYU P 10 Th KANDUNG PELAJA

R DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC. CURUP TIMUR

KABUPATEN REJANG LEB 6. Saudara dari bapak

N

o Nama Lengkap P/

W Usia/Th

n Kandung/Tiri/Ang

kat Pekerja

an Alamat

1.

2.3.

4.

NURMINAH SISWANTO EPITA EDIZON

W WP P

57 Th 51 Th 50 Th 49 Th

KANDUNG KANDUNG KANDUNG KANDUNG

SWAST SWASTA

A SWAST

A

CURUP CURUP

7. Saudara dari ibu

N o

Nama Lengkap P/

W

Usia/Th n

Kandung/Tiri/Ang kat

Pekerja an

Alamat

1.

2.

3.

4.

SULASTRI SRI NENGSIH NOVI SETIANI PERI ANTO

W W W P

53 Th 48 Th 43 Th 37 Th

KANDUNG KANDUNG KANDUNG KANDUNG

SWAST A SWAST

A SWAST

A

CURUP CURUP CURUP CURUP

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.

b.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. FUTSAL

b.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.

b.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

(6)

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

HALIMAHTUS SAADIAH, S.Sos

NIP.

196806051991012003

Tanda tangan

RAFLI RAMADHAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Pas foto 4 x 6 (warna)

(7)

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RAFLI RAMADHAN

Tempat/Tanggal Lahir : CURUP / 16 OKTOBER 2005

Pendidikan : SMA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ...

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan

(8)

pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kota Bengkulu, pada hari Rabu tanggal 10 APRIL 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

KARO SDM

...

RAFLI RAMADHAN

MATERAI 10.000,-

(9)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RAFLI RAMADHAN

b. Tempat/tgl lahir : CURUP / 16 OKTOBER 2005

c. Agama : ISLAM

d. Pendidikan : SMA

e. Alamat : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

HALIMAHTUS SAADIAH, S.Sos NIP. 196806051991012003

Rejang Lebong, 10 APRIL 2023 Calon

RAFLI RAMADHAN MATERAI

10.000,-

(10)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONI ANWAR

Tempat/tgl lahir : CURUP / 01 SEPTEMBER 1978 Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : BTN AIR BANG RT.019 RW.008 KEL. AIR BANG KEC. CURUP

TENGAH KAB. REJANG LEBONG selaku orang tua/wali dari :

No Ujian :

Tempat/tgl lahir : CURUP / 16 OKTOBER 2005 Pendidikan : SMA

CURUP TIMUR

: KABUPATEN REJANG LEBONG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

(11)

REJANG LEBONG, 10 APRIL 2023

Calon siswa yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

RAFLI RAMADHAN JONI ANWAR

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Alamat: : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.

2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

MATERAI 10.000,-

(12)

Mengetahui Orang Tua / Wali

JONI ANWAR

Rejang Lebong, 10 APRIL 2023 yang menyatakan

RAFLI RAMADHAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RAFLI RAMADHAN

Tempat/Tanggal lahir : CURUP / 16 OKTOBER 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA Pendidikan terakhir : SMA Alamat lengkap

rumah

: DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR KABUPATEN REJANG LEBONG Nomor telepon : 0895410747512

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

MATERAI 10.000,-

(13)

REJANG LEBONG, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

10.000,-

(14)

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR

1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RAFLI RAMADHAN

Tempat/Tanggal lahir ^: CURUP / 16 OKTOBER 2005

Agama ^: ISLAM

Jenis kelamin ^: PRIA Pendidikan terakhir ^: SMA Alamat lengkap

rumah

: DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR KABUPATEN REJANG LEBONG Nomor telepon ^: 0895410747512

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang- Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

REJANG LEBONG, 10 APRIL 2023 Yang menyatakan,

10.000,-

(15)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : RAFLI RAMADHAN

2. Tempat tanggal lahir : CURUP / 16 OKTOBER 2005 3. Nomor ujian :

4. Alamat : DESA AIR MELES BAWAH, DUSUN IV KEC.

CURUP TIMUR

KABUPATEN REJANG LEBONG

5. NIK KTP : 1702171610050001

6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui REJANG LEBONG, 10 APRIL

2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

JONI ANWAR RAFLI RAMADHAN

MATERAI 10.000,-

(16)