PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 PALEMBANG
NSS : 301116005037 NPSN : 10603728
Jl.TP. H. Sofyan Kenawas Kelurahan Gandus Kecamatan Gandus Palembang Telepon (0711) 441829 Provinsi Sumatera Selatan Kode Pos 30149
e-mail :sman_dupul@yahoo.com. Web.www.sman20sch.id
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
Tempat / Tanggal Lahir :...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
No. HP/Telepon : ...
Adalah orang tua / wali dari :
Nama Siswa : ...
Tempat / Tanggal Lahir :...
Kelas : ...
Agama : ...
Alamat : ...
No HP/Telepon : ...
Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
Memberi izin / tidak memberi izin )* kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan Pembelajaran Secara Tatap Muka di sekolah dengan mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 serta semua ketentuan yang berlaku selama pembelajaran tatap muka, dan bersedia memenuhi kebutuhan anak dalam rangka pencegahan penularan virus Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Palembang, Desember 2020 Orang Tua/Wali
Materai Rp, 6.000:
( ... )
*) Coret salah satu
