• Tidak ada hasil yang ditemukan

Surat Persetujuan Orang Tua

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Surat Persetujuan Orang Tua"

Copied!
9
0
0

Teks penuh

(1)

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali :

 Nama

 Nama : KARSITO, S.Pd: KARSITO, S.Pd Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 30 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan

Pekerjaan : : PENSIUNAN PENSIUNAN PENGAWAS PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

ketentuan yang berlaku.  Nama

 Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM MUSTAQIM

Trenggalek, 2013

Trenggalek, 2013

Saya yang bertanda tangan Saya yang bertanda tangan

KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd

▸ Baca selengkapnya: cara membuat surat panggilan orang tua

(2)

SURAT PERNYATAAN BELUM

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHPERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama

 Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Suku

Suku : : JAWAJAWA Agama

Agama : : ISLAMISLAM Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Mengetahui Orang tua / wali Orang tua / wali

KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd Trenggalek, ………2013 Trenggalek, ………2013 yang menyatakan, yang menyatakan,

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO Mengetahui

Mengetahui Orang tua / wali Orang tua / wali

KARSIT KARSITO, S.PdO, S.Pd Materai Materai 6.000,-Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM MUSTAQIM

(3)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 Nama leng

 Nama lengkap kap : HERLAMBA: HERLAMBANG PRIYO NG PRIYO Agama Agama : : ISLAMISLAM TRAPSILO

TRAPSILO Kawin/BeluKawin/BelumKawin mKawin : : BELUM BELUM KAWINKAWIN Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : Pria/Wanita Pria/Wanita *) *) Alamat Alamat : : DSN. DSN. KRAJANKRAJAN Tempat

Tempat Lahir Lahir : : TRENGGALEKTRENGGALEK RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUNRT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN Tanggal

Tanggal Lahir Lahir : : 1313 –  –  02 - 1994 02 - 1994 KEC. TRENGGALEKKEC. TRENGGALEK S

S u u k k u u : : JAWAJAWA KAB. TRENGGALEKKAB. TRENGGALEK Tinggi

Tinggi badan badan : : 171 171 cm cm KECAKAPANKECAKAPAN Berat

Berat Badan Badan : : 62 62 kg kg Bahasa Bahasa MenulisMenulis Rambut

Rambut : : HITAM HITAM LURUS LURUS JAWA JAWA MENULIS MENULIS HURUFHURUF Mata

Mata : : COKLAR COKLAR JAWAJAWA

Ciri

Ciri lain lain : : - - INDONESIA INDONESIA MENULIS MENULIS MEMBACAMEMBACA Golongan

Golongan Darah Darah : : B B BHS. INDONESIABHS. INDONESIA Pendidikan

Pendidikan Umum Umum Kursus-kursuKursus-kursus s :: SD

SD : : SDN SDN 1 1 POGALAN POGALAN -- 10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER SMP

SMP : : SMPN SMPN 1 1 TRENGGALEK TRENGGALEK -- JUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMAJUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMA SMA

SMA : : SMAN SMAN 1 1 TRENGGALEK TRENGGALEK -- JAMBORE PELAJAR MUSLIMJAMBORE PELAJAR MUSLIM PT/Akd

PT/Akd : : - - Prestasi Prestasi :: ……….

………. -- PARADE DRUM BAND SURYA SEWAPARADE DRUM BAND SURYA SEWA ……….

………. DI DI GRAHADI GRAHADI SURABAYASURABAYA ……….

………. Pengalaman

Pengalaman kerja kerja ::

PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR DAERAH JAWA TIMUR

(4)

KELUARGA KELUARGA 1.

1.  Nama ayah kandung  Nama ayah kandung : : KARSITO, S.PdKARSITO, S.Pd Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, 30 TRENGGALEK, 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan

Pekerjaan : : PENSIUNAN PENGAWAS PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat

Alamat : : DSN KRAJAN DSN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK 2.

2.  Nama ibu kandung  Nama ibu kandung : : AMINATUN, S.PdAMINATUN, S.Pd Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, 10 TRENGGALEK, 10 - - 08 08 - - 19581958 Pekerjaan

Pekerjaan : : PENSIUNAN PENGAWAS PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat

Alamat : : DSN KRAJAN DSN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK 3.

3.  Nama ayah wali Nama ayah wali Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir ::

Pekerjaan :

Pekerjaan :

Alamat :

Alamat :

4.

4.  Nama ibu wali Nama ibu wali Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir ::

Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : 5. 5. SaudaraSaudara  No

 No Nama LNama Lengkap engkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/AnKandung/Tiri/Angkat gkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat 1 Istiana

1 Istiana Andiyawati Andiyawati

W

W 39 39 Th Th Kandung Kandung Guru Guru Kec.KedungrejoKec.Kedungrejo Kab. Cilacap Kab. Cilacap 2

2 Danang Danang SetyoSetyo Wibowo, SH Wibowo, SH

P

P 29 29 Th Th Kandung Kandung POLRI POLRI Kec. Kec. SuruhSuruh

Kab. Trenggalek Kab. Trenggalek 6.

6. Saudara dari bapakSaudara dari bapak

 No

 No Nama Lengkap Nama Lengkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat

1

1 Sudarto Sudarto P P 69 69 Th Th Kandung Kandung Pens. PNS Pens. PNS Kec.KampakKec.Kampak Kab. Trenggalek Kab. Trenggalek 2

2 Liwung Liwung Sumarno Sumarno P P 66 66 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Wonocolo Wonocolo SurabayaSurabaya 3

3 Suyatno, Suyatno, S.Pd S.Pd P P 54 54 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Gandusari Gandusari TrenggalekTrenggalek 4

4 Sukarnianto, Sukarnianto, S.Pd S.Pd P P 51 Th 51 Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Sedayu Sedayu GresikGresik 7.

7. Saudara pdari ibuSaudara pdari ibu  No

 No Nama LNama Lengkap engkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/AnKandung/Tiri/Angkat gkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat 1

1 Suparlan Suparlan P P 63 63 Th Th Kandung Kandung Swasta Swasta Bekasi Bekasi Jawa Jawa BaratBarat 2

2 Bachtiar Bachtiar P P 61 61 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Wonocolo Wonocolo SurabayaSurabaya 3

3 Sujito, Sujito, S.KM S.KM P P 59 59 Th Th Kandung Kandung Pens. PNS Pens. PNS Gandusari Gandusari TrenggalekTrenggalek 4

4 Sunarti, Sunarti, S.Pd S.Pd W W 57 57 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS KarangsukoKarangsuko Trenggalek Trenggalek

(5)

Lain-lain : Lain-lain : 1.

1. Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.

a. PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010  b.

 b. SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010 c.

c.  –  –  d. d.  –  – 

2.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :Cabang olah raga yang aktif diikuti : a.

a. FUTSALFUTSAL  b.

 b. VIK NESVIK NES c.

c.  –  –  d. d.  –  – 

3.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. a.  –  –   b.  b.  –  –  c. c.  –  –  d. d.  –  –  4.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a.

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatanTidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatan  b.

 b. Tidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lainTidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.

 benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya  bersedia ditun

 bersedia dituntut secara hutut secara hukumkum

Tanda tangan Tanda tangan

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM MUSTAQIM Pas foto Pas foto 4 x 6 4 x 6 (warna) (warna)

(6)

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/

ST/273273/II/201/II/2013 Tanggal 7 Februa3 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Peri 2013 tentang Penerimaanerimaan Brigadir Poln Brigadir Polisi T.A. isi T.A. 20132013..

Yang bertanda-tangan dibawah ini: Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama I. Nama

 Nama

 Nama : HERLAMBANG PRIYO T: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILORAPSILO Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Pendidikan

Pendidikan : : SMAN SMAN IPAIPA Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 Pasal 1 ..

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam  bent

 bentuk uk IkataIkatan n Dinas Dinas KeanggKeanggotaaotaan n POLRI POLRI yang yang akan akan dijdijalani alani secarsecara a sukarsukarela ela oleh oleh PIHAKPIHAK PERTAMA.

PERTAMA.

Pasal 2 Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ………. / Pasal ………. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

(7)

Pasal 3 Pasal 3

PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA bersedia mbersedia menjalani Pendidikan enjalani Pendidikan Pembentukan yang Pembentukan yang ditentukan deditentukan dengan sngan sungguh- ungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani  pendidikan pembentukan,

 pendidikan pembentukan, apabila dengan apabila dengan sengaja dan sengaja dan atau karena atau karena kesalahan sendiri kesalahan sendiri tidak tidak menvelesaikanmenvelesaikan  pendidikan pcmbentukan tersebut.

 pendidikan pcmbentukan tersebut.

Pasal 4 Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5 Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pertama.

Pasal 6 Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7 Pasal 7

Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya,

Surabaya, pada  pada hari hari ….. t….. tanggal anggal ….. ….. sebagasebagai bi bukti ukti terjterjasinasinya huya hubungabungan hon hokum dkum dalam alam dinadinass keanggotaan POLRI.

keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA a.

a. n. n. KEPALA KEPKEPALA KEPOLISIAN DOLISIAN DAERAH JAWAERAH JAWA TIMUR _A TIMUR _ SEKRETARIS

SEKRETARIS

Dra. MINARTI Dra. MINARTI

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Materai Materai 6.000 6.000

(8)

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :Yang bertanda tangan di bawah ini : a.

a.  Nama  Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO  b.

 b. Tempat/tgl Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 c.

c. Agama Agama : : ISLAMISLAM d.

d. Pendidikan Pendidikan : : SMA SMA IPAIPA e.

e. Alamat Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK MENYATAKAN MENYATAKAN 2.

2. Bahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinasBahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta

dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta

3.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, sayaApabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya  bersedia

 bersedia dikenakan dikenakan sanksi/hukuman sanksi/hukuman menurut menurut ketentuan/peraturan ketentuan/peraturan yang yang berlaku berlaku didi lingkungan Polri.

lingkungan Polri.

4.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Trenggalek, ………2013 Trenggalek, ………2013

yang menyatakan, yang menyatakan,

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO Mengetahui

Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM MUSTAQIM Materai Materai 6.000 6.000

(9)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

 Nama : KARSITO, S.P: KARSITO, S.Pdd Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGATRENGGALEK, LEK, 30 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan

Pekerjaan : : PENSIUNAN PENSIUNAN PENGAWAS PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK selaku orang tua/wali dari :

selaku orang tua/wali dari :  Nama

 Nama : HERLAMBA: HERLAMBANG PRIYO TNG PRIYO TRAPSILORAPSILO  No. Ujian

 No. Ujian : -: -Tempat/tgl

Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGATRENGGALEK, LEK, 15-02-199415-02-1994 Pendidikan

Pendidikan : : SMA SMA N N IPAIPA Alamat

Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK

KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1.

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihakBahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehabenarnya tentang riwayat kesehatan caltan calon on sebelsebelumum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3.

3. Mengha dirMenghadirkan kan seluseluruh ruh dokumdokumen dan ien dan ijazajazah yang h yang asli kasli ke panite panitia penia penerimerimaan anggotaan anggot a Pola Pol ri.ri. 4.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a.

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.  b.

 b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluMenerima segala akibat hukum dari peserta yang dikelu arkan arkan dari anggota Pdari anggota Polriolri

Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

manapun.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR DAERAH JAWA TIMUR

Calon siswa Calon siswa

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Trenggalek, 2013

Trenggalek, 2013

yang membuat pernyataan, yang membuat pernyataan,

orang tua wali orang tua wali

KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd Materai Materai 6.000 6.000

Referensi

Dokumen terkait

Menyatakan dengan surat ini, kami memohon agar anak kami diberikan izin untuk Mutasi/ Transfer ke Universitas lain. Surat ini telah kami pertimbangkan dan

Orang tua tidak ingin tahu akan apa yang saya perbuat jika saya sedang berada di luar rumah bersama teman-teman saya.. Orang tua menggunakan kata-kata yang ketus jika saya

bahwa saya menyatakan setuju atas aktifitas keuangan yang melibatkan rekening tabungan atas nama anak saya tersebut diatas.. Demikian surat pernyataan ini dibuat

[r]

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Ketua OSIS SMP Negeri 215 SSN Jakarta Periode / Masa Jabatan 2014 – 2015 mematuhi segala prosedur maupun peraturan sebagai ketua

 Namun dalam dalam alasan alasan perceraian perceraian tentu tentu saja saja bukan bukan karena karena alasan alasan menikah menikah muda, muda, melainkan

Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan Pilot\Pramugari Lion Group dengan tujuan benefit dalam tes

Menyatakan secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk mengijinkan anak saya untuk mengikuti Kejuaraan Tarung Derajat Antar Pelajar Jawa Timur Open Tahun 2024 di Jombang