SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali :
Nama
Nama : KARSITO, S.Pd: KARSITO, S.Pd Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 30 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan
Pekerjaan : : PENSIUNAN PENSIUNAN PENGAWAS PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku. Nama
Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa
MUSTAQIM MUSTAQIM
Trenggalek, 2013
Trenggalek, 2013
Saya yang bertanda tangan Saya yang bertanda tangan
KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd
▸ Baca selengkapnya: cara membuat surat panggilan orang tua
(2)SURAT PERNYATAAN BELUM
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHPERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Suku
Suku : : JAWAJAWA Agama
Agama : : ISLAMISLAM Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Mengetahui Orang tua / wali Orang tua / wali
KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd Trenggalek, ………2013 Trenggalek, ………2013 yang menyatakan, yang menyatakan,
HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO Mengetahui
Mengetahui Orang tua / wali Orang tua / wali
KARSIT KARSITO, S.PdO, S.Pd Materai Materai 6.000,-Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa
MUSTAQIM MUSTAQIM
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama leng
Nama lengkap kap : HERLAMBA: HERLAMBANG PRIYO NG PRIYO Agama Agama : : ISLAMISLAM TRAPSILO
TRAPSILO Kawin/BeluKawin/BelumKawin mKawin : : BELUM BELUM KAWINKAWIN Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Pria/Wanita Pria/Wanita *) *) Alamat Alamat : : DSN. DSN. KRAJANKRAJAN Tempat
Tempat Lahir Lahir : : TRENGGALEKTRENGGALEK RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUNRT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN Tanggal
Tanggal Lahir Lahir : : 1313 – – 02 - 1994 02 - 1994 KEC. TRENGGALEKKEC. TRENGGALEK S
S u u k k u u : : JAWAJAWA KAB. TRENGGALEKKAB. TRENGGALEK Tinggi
Tinggi badan badan : : 171 171 cm cm KECAKAPANKECAKAPAN Berat
Berat Badan Badan : : 62 62 kg kg Bahasa Bahasa MenulisMenulis Rambut
Rambut : : HITAM HITAM LURUS LURUS JAWA JAWA MENULIS MENULIS HURUFHURUF Mata
Mata : : COKLAR COKLAR JAWAJAWA
Ciri
Ciri lain lain : : - - INDONESIA INDONESIA MENULIS MENULIS MEMBACAMEMBACA Golongan
Golongan Darah Darah : : B B BHS. INDONESIABHS. INDONESIA Pendidikan
Pendidikan Umum Umum Kursus-kursuKursus-kursus s :: SD
SD : : SDN SDN 1 1 POGALAN POGALAN -- 10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER SMP
SMP : : SMPN SMPN 1 1 TRENGGALEK TRENGGALEK -- JUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMAJUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMA SMA
SMA : : SMAN SMAN 1 1 TRENGGALEK TRENGGALEK -- JAMBORE PELAJAR MUSLIMJAMBORE PELAJAR MUSLIM PT/Akd
PT/Akd : : - - Prestasi Prestasi :: ……….
………. -- PARADE DRUM BAND SURYA SEWAPARADE DRUM BAND SURYA SEWA ……….
………. DI DI GRAHADI GRAHADI SURABAYASURABAYA ……….
………. Pengalaman
Pengalaman kerja kerja ::
PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR DAERAH JAWA TIMUR
KELUARGA KELUARGA 1.
1. Nama ayah kandung Nama ayah kandung : : KARSITO, S.PdKARSITO, S.Pd Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, 30 TRENGGALEK, 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan
Pekerjaan : : PENSIUNAN PENGAWAS PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat
Alamat : : DSN KRAJAN DSN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK 2.
2. Nama ibu kandung Nama ibu kandung : : AMINATUN, S.PdAMINATUN, S.Pd Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, 10 TRENGGALEK, 10 - - 08 08 - - 19581958 Pekerjaan
Pekerjaan : : PENSIUNAN PENGAWAS PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat
Alamat : : DSN KRAJAN DSN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK 3.
3. Nama ayah wali Nama ayah wali Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir ::
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :
4.
4. Nama ibu wali Nama ibu wali Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir ::
Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : 5. 5. SaudaraSaudara No
No Nama LNama Lengkap engkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/AnKandung/Tiri/Angkat gkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat 1 Istiana
1 Istiana Andiyawati Andiyawati
W
W 39 39 Th Th Kandung Kandung Guru Guru Kec.KedungrejoKec.Kedungrejo Kab. Cilacap Kab. Cilacap 2
2 Danang Danang SetyoSetyo Wibowo, SH Wibowo, SH
P
P 29 29 Th Th Kandung Kandung POLRI POLRI Kec. Kec. SuruhSuruh
Kab. Trenggalek Kab. Trenggalek 6.
6. Saudara dari bapakSaudara dari bapak
No
No Nama Lengkap Nama Lengkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat
1
1 Sudarto Sudarto P P 69 69 Th Th Kandung Kandung Pens. PNS Pens. PNS Kec.KampakKec.Kampak Kab. Trenggalek Kab. Trenggalek 2
2 Liwung Liwung Sumarno Sumarno P P 66 66 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Wonocolo Wonocolo SurabayaSurabaya 3
3 Suyatno, Suyatno, S.Pd S.Pd P P 54 54 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Gandusari Gandusari TrenggalekTrenggalek 4
4 Sukarnianto, Sukarnianto, S.Pd S.Pd P P 51 Th 51 Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Sedayu Sedayu GresikGresik 7.
7. Saudara pdari ibuSaudara pdari ibu No
No Nama LNama Lengkap engkap P/W P/W Usia/Thn Usia/Thn Kandung/Tiri/AnKandung/Tiri/Angkat gkat Pekerjaan Pekerjaan AlamatAlamat 1
1 Suparlan Suparlan P P 63 63 Th Th Kandung Kandung Swasta Swasta Bekasi Bekasi Jawa Jawa BaratBarat 2
2 Bachtiar Bachtiar P P 61 61 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS Wonocolo Wonocolo SurabayaSurabaya 3
3 Sujito, Sujito, S.KM S.KM P P 59 59 Th Th Kandung Kandung Pens. PNS Pens. PNS Gandusari Gandusari TrenggalekTrenggalek 4
4 Sunarti, Sunarti, S.Pd S.Pd W W 57 57 Th Th Kandung Kandung Pens. Pens. PNS PNS KarangsukoKarangsuko Trenggalek Trenggalek
Lain-lain : Lain-lain : 1.
1. Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.
a. PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010 b.
b. SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010 c.
c. – – d. d. – –
2.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :Cabang olah raga yang aktif diikuti : a.
a. FUTSALFUTSAL b.
b. VIK NESVIK NES c.
c. – – d. d. – –
3.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. a. – – b. b. – – c. c. – – d. d. – – 4.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a.
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatanTidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatan b.
b. Tidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lainTidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia ditun
bersedia dituntut secara hutut secara hukumkum
Tanda tangan Tanda tangan
HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
Mengetahui Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa
MUSTAQIM MUSTAQIM Pas foto Pas foto 4 x 6 4 x 6 (warna) (warna)
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/
ST/273273/II/201/II/2013 Tanggal 7 Februa3 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Peri 2013 tentang Penerimaanerimaan Brigadir Poln Brigadir Polisi T.A. isi T.A. 20132013..
Yang bertanda-tangan dibawah ini: Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama I. Nama
Nama
Nama : HERLAMBANG PRIYO T: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILORAPSILO Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 Pendidikan
Pendidikan : : SMAN SMAN IPAIPA Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK
IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1 Pasal 1 ..
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bent
bentuk uk IkataIkatan n Dinas Dinas KeanggKeanggotaaotaan n POLRI POLRI yang yang akan akan dijdijalani alani secarsecara a sukarsukarela ela oleh oleh PIHAKPIHAK PERTAMA.
PERTAMA.
Pasal 2 Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A
Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ………. / Pasal ………. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR
Pasal 3 Pasal 3
PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA bersedia mbersedia menjalani Pendidikan enjalani Pendidikan Pembentukan yang Pembentukan yang ditentukan deditentukan dengan sngan sungguh- ungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan,
pendidikan pembentukan, apabila dengan apabila dengan sengaja dan sengaja dan atau karena atau karena kesalahan sendiri kesalahan sendiri tidak tidak menvelesaikanmenvelesaikan pendidikan pcmbentukan tersebut.
pendidikan pcmbentukan tersebut.
Pasal 4 Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5 Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pertama.
Pasal 6 Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7 Pasal 7
Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya,
Surabaya, pada pada hari hari ….. t….. tanggal anggal ….. ….. sebagasebagai bi bukti ukti terjterjasinasinya huya hubungabungan hon hokum dkum dalam alam dinadinass keanggotaan POLRI.
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA a.
a. n. n. KEPALA KEPKEPALA KEPOLISIAN DOLISIAN DAERAH JAWAERAH JAWA TIMUR _A TIMUR _ SEKRETARIS
SEKRETARIS
Dra. MINARTI Dra. MINARTI
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024
PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA
HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
Materai Materai 6.000 6.000
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1.
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :Yang bertanda tangan di bawah ini : a.
a. Nama Nama : HERLAMBANG PRIYO : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILOTRAPSILO b.
b. Tempat/tgl Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGALEK, TRENGGALEK, 15-02-199415-02-1994 c.
c. Agama Agama : : ISLAMISLAM d.
d. Pendidikan Pendidikan : : SMA SMA IPAIPA e.
e. Alamat Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK MENYATAKAN MENYATAKAN 2.
2. Bahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinasBahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta
3.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, sayaApabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
bersedia dikenakan dikenakan sanksi/hukuman sanksi/hukuman menurut menurut ketentuan/peraturan ketentuan/peraturan yang yang berlaku berlaku didi lingkungan Polri.
lingkungan Polri.
4.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Trenggalek, ………2013 Trenggalek, ………2013
yang menyatakan, yang menyatakan,
HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO Mengetahui
Mengetahui Lurah / Kepala Desa Lurah / Kepala Desa
MUSTAQIM MUSTAQIM Materai Materai 6.000 6.000
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
Nama : KARSITO, S.P: KARSITO, S.Pdd Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGATRENGGALEK, LEK, 30 30 - - 07 07 - - 19511951 Pekerjaan
Pekerjaan : : PENSIUNAN PENSIUNAN PENGAWAS PENGAWAS SEKOLAHSEKOLAH Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK selaku orang tua/wali dari :
selaku orang tua/wali dari : Nama
Nama : HERLAMBA: HERLAMBANG PRIYO TNG PRIYO TRAPSILORAPSILO No. Ujian
No. Ujian : -: -Tempat/tgl
Tempat/tgl lahir lahir : : TRENGGATRENGGALEK, LEK, 15-02-199415-02-1994 Pendidikan
Pendidikan : : SMA SMA N N IPAIPA Alamat
Alamat : : DSN DSN KRAJAN KRAJAN RT. RT. 03 03 RW.01 RW.01 DS. DS. REJOWINANGUNREJOWINANGUN KEC. TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1.
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihakBahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehabenarnya tentang riwayat kesehatan caltan calon on sebelsebelumum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3.
3. Mengha dirMenghadirkan kan seluseluruh ruh dokumdokumen dan ien dan ijazajazah yang h yang asli kasli ke panite panitia penia penerimerimaan anggotaan anggot a Pola Pol ri.ri. 4.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a.
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluMenerima segala akibat hukum dari peserta yang dikelu arkan arkan dari anggota Pdari anggota Polriolri
Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
manapun.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR DAERAH JAWA TIMUR
Calon siswa Calon siswa
HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
Trenggalek, 2013
Trenggalek, 2013
yang membuat pernyataan, yang membuat pernyataan,
orang tua wali orang tua wali
KARSITO, S.Pd KARSITO, S.Pd Materai Materai 6.000 6.000