1. NAMA LENGAKAP : ...
2. ASAL SEKOLAH : ...
3. KELAS / JURUSAN : ...
4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...
5. TINGGI BADAN : ...
6. BERAT BADAN : ...
7. NAMA ORANG TUA :
AYAH : ...
IBU : ...
8. PEKERJAAN ORANG TUA :
AYAH : ...
IBU : ...
9. HOBI : ...
10. PRESTASI YANG DIMILIKI :
1. ...
2. ...
3. ...
11. EKSUL YANG DIIKUTI : ...
12. NO HANDPHONE/ WA : ...
Lubuk Linggau,...,...2023 PESERTA
(...)
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Pada hari ini...tanggal...tahun 2024 saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
No Handphone : ...
Orang tua / wali dari
Nama : ...
Asal sekolah : ...
Tempat tanggal Lahir :...
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui dan tidak keberatan anak saya untuk mengikuti seleksi pemilihan Duta Lalu Lintas Kota Lubuk Linggau 2024.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Lubuklinggau, 2023 Mengetahui,
Wali Murid
Materai 10.000