SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Encep Sutisna
Tempat/Tangggal Lahir : Bandung, 03 April 1979
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Maroko RT 005 RW 001 Desa Mekarjaya Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat
Telepon/HP :
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : Alisya Khumaira Rosada Tempat/Tanggal Lahir : Bandung Barat, 11/10/2012
NISN : 0124797815
NPSN : 20228181
Nama sekolah : SD Negeri Tanjungjaya
Alamat : Kp. Maroko RT 005 RW 001 Desa Mekarjaya Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung Barat, 2 Maret 2024 Orang tua/Wali
( Encep Sutisna )
