HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL PROVINSI : JAWA TIMUR KAB./KOTA : SURABAYA I. DATA SISWA
Nama Lengkap : ...
Jenis Kelamin :
Laki-laki
PerempuanTempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Alamat Rumah : Jln
………...…...
Kab./Kota...………...
Telp. ……… HP. ..………..
Tahun ajaran 2014/2015: Kelas
7 (tujuh)
8 (delapan)Mata Pelajaran :
Matematika
IPA
IPSPrestasi yang pernah diraih : 1. Dalam Negeri : ……….
2. Luar Negeri : ……….
II. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : ...
Kategori Sekolah :
Eks. RSBI
SSN
Potensial
SMP Terbuka
SD-SMP SATAP
………Alamat Sekolah : Jln ...
Telp. ... Fax...
Email: ...
III. DATA ORANG TUA/WALI MURID
Nama : Ayah : …….……….…….……….
Pekerjaan : …….……….…….……….
Ibu : …….……….…….……….
Pekerjaan : …….……….…….……….
Pendidikan terakhir Orangtua : Ayah :
SD
SMP
SLTA
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3 Ibu :
SD
SMP
SLTA
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3Surabaya, 7 Maret 2015
ttd
(...)
Nama jelas siswa
BIODATA PESERTA OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KAB./KOTA
TAHUN 2015
NO. PESERTA :