PEMERINTAH KABUPATEN BREBES KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253
SURAT PERJANJIAN ( ADOPSI ANAK )
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Suami : NASRIKIN Tempat/Tgl.lahir : Tegal,
NIK : -
2. Nama Istri : DESI RIYANTI Tempat/Tgl.lahir : Brebes, 30 Juli 2004
NIK : 3329143007040003
Alamat : Desa Rancawuluh RT.04 RW.04 Kec. Bulakamba Kab. Brebes
Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri:
1. Nama Suami : WARDI
Tempat/Tgl.lahir : Tangerang, 17 Juni 1975
NIK : 3603071706750001
2. Nama Istri : RODIAH
Tempat/Tgl.lahir : Tangerang, 15 Juli 1978
NIK : 3603075507780004
Alamat Kerja : KP.Kronjo RT.06 RW.04 Kel. Kronjo Kec. Kronjo Kab. Tangerang Alamat Asal : Jl. Sami Jaya RT.02 RW.10 Desa Kluwut Kec. Bulakamba Kab. Brebes Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya.
Kami dari pihak orang tua kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut di atas di kemudian hari.
Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Rancawuluh, 28 Mei 2020 Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat
DESI RIYANTI WARDI/RODIAH Saksi-saksi:
1. WIRYO (Sekretaris Desa) (……….)
2. ABDUL HALIM (Kasi Pemerintahan) (……….)
3. NURDIN (Ketua RT 04 RW 04) (……….)
4. SURYA LELANA (...)
5. WARI (...) Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh
SUPRIYADI
