KED UTAAN BESAR RI : ……….
KON JEN RI : ……….
KON SULAT RI : ……….
N AMA N EGARA : ……….
Kode Negar a :
Duta Besar/Konsulat Jenderal/Konsulat Republik Indonesia di...,
menerangkan bahwa anak laki-laki/perempuan bernama...
lahir di... tanggal... bulan... tahun...
Nomor Akta Kelahiran... anak kandung pasangan suami/istri dari
...dan... berdasarkan Surat Putusan/Penetapan Pengangkatan
Anak dari Pengadilan... Nomor... Tanggal...
Tahun... dan/atau Surat Keterangan Pengangkatan Anak
dari... Negara... Nomor...
Tanggal... Tahun...telah diangkat oleh pasangan
suami/istri...dan ...yang beralamat di...
Rt...Rw...Desa/Kelurahan... Kecamatan...
Kab/Kota...Provinsi...
……….., ……….
Dikukuhkan di...
Pada tanggal...200.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia
Kepala Dinas/Kantor/Badan ... ...
SURAT KETERAN GAN PEN GAN GKATAN AN AK W N A OLEH W N I D I LUAR N EGERI
No. ... ... ... ... ... ...
Ke pa da Sem ua Ya n g Be r k e pen t in ga n