Kode. F- 2.36
8. Tanggal/ Bulan/ Tahun Pener bit an Ak t a Kelahir an Tgl Bln Thn
9. Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahir an
29. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
30. Alam at di Luar Negeri :
FORM ULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK
W N A OLEH W N I D I LUAR N EGERI
31. Alam at di I ndonesia RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
32. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ...
33. Pek er j aan Lihat t at a car a pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
34. St at us Per k aw inan : 1. Kaw in 2. Blm Kaw in 3. Janda 4. Duda
35. Nom or Paspor RI :
V. D ATA AYAH ( or a n g t u a a n gk a t )
36. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
37. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
38. Nom or Paspor
39. Nam a Lengk ap
40. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
41. Alam at di Luar Negeri :
42. Alam at di I ndonesia RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
43. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ...
44. Pek er j aan Lihat t at a car a pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
45. St at us Per k aw inan : 1. Kaw in 2. Blm Kaw in 3. Janda 4. Duda
46. Nom or Paspor RI :
I V. D ATA A D M I N I STRA SI
H a n ya D iisi o le h pe t u g a s
47 Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan
48. Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan Tgl Bln Thn
49. Nam a Lem baga Peradilan
50. Tem pat Lem baga Peradilan
51. Nom or Sur at Pengangk at an Anak ( LN)
52. Tanggal Surat Pengangk at an Anak ( LN) Tgl Bln Thn
53. Lem baga y ang m engeluark an ( LN)
54. Nam a Pet ugas Ent r i Dat a
55. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
56……….., ……….
Menget ahui, Petugas Pencatat Pelapor
Kepala Per w ak ilan RI ... ... ...
57. 58. 59.
