Kode : F- 2 . 3 5
PEM ERI N TAH KABU PATEN / KOTA : ……….
DI N AS/ KAN TOR/ BADAN : ……….
Kode Wilay ah :
I . DATA AN AK
1. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
2. Nam a Lengk ap
3. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
4. Jenis k elam in 1. Lak i- lak i 2. Perem puan
5. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
6. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... .
7. Nom or Ak t a Kelahiran
8. Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Ak t a Kelahiran Tgl Bln Thn
9. Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahiran
I I . DATA I BU ( Ka n du n g)
10. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K) 11. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK) 12. Nom or Ak t a Perk awinan
13. Nam a Lengk ap
14. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
15. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
16. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7 ... ...
17. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
18. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
19. Kebangsaan ( bagi WNA)
I I I . DATA AYAH ( Ka n du n g)
20. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
21. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
22. Nom or Ak t a Perk awinan
23. Nam a Lengk ap
24. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
25. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
26. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... .. 27. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
FORM ULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK
28. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
29. Kebangsaan ( bagi WNA)
I V. DATA I BU ( o ra n g ya n g m e n ga n g k a t ) 30. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
31. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
32. Nom or Ak t a Perk aw inan
33. Nam a Lengk ap
34. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
35. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
36. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ...
37. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
38. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
39. Kebangsaan ( bagi WNA)
V. DATA AYAH ( ora n g y a n g m e n ga n gk a t ) 40. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
41. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
42. Nom or Ak t a Perk aw inan
43. Nam a Lengk ap
44. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
45. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Propinsi
46. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ..
47. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
48. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
49. Kebangsaan ( bagi WNA)
VI . DATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi o le h pe t u g a s
50 Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan
51. Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan Tgl Bln Thn
52. Nam a Lem baga Pengadilan y ang m em ut usk an/ m enet apk an
53. Tem pat Lem baga Peradilan
54. Nam a Pet ugas Ent ri Dat a NI P
55. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
56……….., ……….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or Pet ugas Pencat at Pelapor
57. ... ... ... ... ..
58 59 60
