• Tidak ada hasil yang ditemukan

F 2.35 FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "F 2.35 FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK"

Copied!
3
0
0

Teks penuh

(1)

Kode : F- 2 . 3 5

PEM ERI N TAH KABU PATEN / KOTA : ……….

DI N AS/ KAN TOR/ BADAN : ……….

Kode Wilay ah :

I . DATA AN AK

1. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

2. Nam a Lengk ap

3. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

4. Jenis k elam in 1. Lak i- lak i 2. Perem puan

5. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Propinsi

6. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... .

7. Nom or Ak t a Kelahiran

8. Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Ak t a Kelahiran Tgl Bln Thn

9. Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahiran

I I . DATA I BU ( Ka n du n g)

10. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K) 11. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK) 12. Nom or Ak t a Perk awinan

13. Nam a Lengk ap

14. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

15. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Propinsi

16. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7 ... ...

17. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

18. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

19. Kebangsaan ( bagi WNA)

I I I . DATA AYAH ( Ka n du n g)

20. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

21. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)

22. Nom or Ak t a Perk awinan

23. Nam a Lengk ap

24. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

25. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Propinsi

26. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... .. 27. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

FORM ULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK

(2)

28. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

29. Kebangsaan ( bagi WNA)

I V. DATA I BU ( o ra n g ya n g m e n ga n g k a t ) 30. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

31. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)

32. Nom or Ak t a Perk aw inan

33. Nam a Lengk ap

34. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

35. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Propinsi

36. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ...

37. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

38. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

39. Kebangsaan ( bagi WNA)

V. DATA AYAH ( ora n g y a n g m e n ga n gk a t ) 40. Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)

41. Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)

42. Nom or Ak t a Perk aw inan

43. Nam a Lengk ap

44. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

45. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Propinsi

46. Agam a/ Kepercay aan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... ... ..

47. Pek erj aan Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

48. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

49. Kebangsaan ( bagi WNA)

VI . DATA ADM I N I STRASI

H a n ya D iisi o le h pe t u g a s

50 Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan

51. Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan Tgl Bln Thn

52. Nam a Lem baga Pengadilan y ang m em ut usk an/ m enet apk an

53. Tem pat Lem baga Peradilan

54. Nam a Pet ugas Ent ri Dat a NI P

55. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn

56……….., ……….

Menget ahui,

Kepala Dinas/ Kant or Pet ugas Pencat at Pelapor

57. ... ... ... ... ..

58 59 60

(3)

Referensi

Dokumen terkait

Kondisi-kondisi tersebut menunjukkan bahwa tidak semua mahasiswa memiliki kemampuan pemecahan masalah yang baik, kalau saja mahasiswa mempunyai kemampuan pemecahan

Komposisi komulatif dokumen penawaran dan kelengkapan administrasi pada tahap pembukaan file dokumen penawaran (administrasi, teknis dan harga) serta dokumen kualifikasi paket

Rp.133.200.000,- (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) dan Nilai Total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar.. Rp.132.200.000,- (Seratus Tiga Puluh

Salah satu cara dengan memberikan peran yang lebih besar pada manajemen inventory dan logistik, yang dianggap sebagai kunci sukses dalam menciptakan integrated supply chain...

cope with exchange rate changes and inflation in performance evaluation of foreign operations?... Choi/Meek,

Anggaran 2015, maka dengan ini diumumkan bahwa Pemenang e-Lelang Pemilihan Langsung Ulang pekerjaan tersebut di atas adalah sebagai berikut :. NO

Untuk itu saudara diwajibkan membawa data-data perusahaan yang asli untuk dilakukan pembuktian dengan dokumen kualifikasi yang saudara ajukan. Demikian kami sampaikan

Sampai saat ini di Puskesmas Kelurahan Sumber Karya belum terdapat pencatatan untuk penyakit arthritis pirai karena pencatatannya di gabungkan dengan penyakit pada sistem otot