Kode : F- 2 .3 8
PEM ERI N TAH KABUPATEN / KOTA : ……….
D I N AS/ KAN TOR : ……….
Kode Wilayah :
I . D ATA AN AK
1. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2. Nam a Lengkap
3. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
4. Jenis kelam in 1. Laki- laki 2. Perem puan
5. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
6. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... 7. Anak ke
8. Nom or Akta Kelahiran
9. Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahir an Tgl Bln Thn
10. Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
I I . D ATA I BU
11. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
12. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
13. Nam a Lengkap
14. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
15. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
16. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...
17. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
18. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA
19. Kebangsaan (bagi WNA)
I I I . D ATA AYAH ( ya n g m e n ga k u i a na k )
20. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)21. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
22. Nam a Lengkap
23. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
24. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
25. Pendidikan Terakhir :
26. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik
4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...
FORM U LI R PELAPORAN PEN GAKU AN AN AK
27. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
28. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA
29. Kebangsaan (bagi WNA)
I V . D ATA SAKSI I
30. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
31. Nam a Lengkap
32. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
33. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
V . DATA SAKSI I I
34. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
35. Nam a Lengkap
36. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
37. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
V I . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
38. Nom or Putusan/ Penetapan Pengadilan ( bagi I bu WNA)
39. Tanggal Put usan/ Penetapan Pengadilan Tgl Bln Thn
40. Nam a Lem baga Peradilan
41. Tem pat Lem baga Peradilan
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P
43. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
44……….., ……….
Saksi I Saksi I I Pelapor
45. 46. 47.
( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas)
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or Petugas Pencatat
48. 49.