• Tidak ada hasil yang ditemukan

F 2.38 FORMULIR PELAPORAN PENGAKUAN ANAK

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "F 2.38 FORMULIR PELAPORAN PENGAKUAN ANAK"

Copied!
3
0
0

Teks penuh

(1)

Kode : F- 2 .3 8

PEM ERI N TAH KABUPATEN / KOTA : ……….

D I N AS/ KAN TOR : ……….

Kode Wilayah :

I . D ATA AN AK

1. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

2. Nam a Lengkap

3. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

4. Jenis kelam in 1. Laki- laki 2. Perem puan

5. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

6. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ... 7. Anak ke

8. Nom or Akta Kelahiran

9. Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahir an Tgl Bln Thn

10. Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran

I I . D ATA I BU

11. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

12. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

13. Nam a Lengkap

14. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

15. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

16. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...

17. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

18. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA

19. Kebangsaan (bagi WNA)

I I I . D ATA AYAH ( ya n g m e n ga k u i a na k )

20. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

21. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

22. Nam a Lengkap

23. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

24. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

25. Pendidikan Terakhir :

26. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik

4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ...

FORM U LI R PELAPORAN PEN GAKU AN AN AK

(2)

27. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84

28. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA

29. Kebangsaan (bagi WNA)

I V . D ATA SAKSI I

30. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

31. Nam a Lengkap

32. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

33. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

V . DATA SAKSI I I

34. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

35. Nam a Lengkap

36. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

37. Alam at RT RW

Kode Pos Telepon

a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a

b. Kecam at an d. Pr opinsi

V I . D ATA ADM I N I STRASI

H a n ya D iisi ole h pe t u gas

38. Nom or Putusan/ Penetapan Pengadilan ( bagi I bu WNA)

39. Tanggal Put usan/ Penetapan Pengadilan Tgl Bln Thn

40. Nam a Lem baga Peradilan

41. Tem pat Lem baga Peradilan

42. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P

43. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn

44……….., ……….

Saksi I Saksi I I Pelapor

45. 46. 47.

( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas/ NI P) ( Nam a Jelas)

Menget ahui,

Kepala Dinas/ Kant or Petugas Pencatat

48. 49.

(3)

Referensi

Dokumen terkait

Timbulnya gangguan listrik disebabkan oleh banyak faktor, seperti: (1) beban yang terlalu berat sehingga arus listrik yang mengalir terlalu besar dan melebihi batas kemampuan

Adanya kebutuhan konsumen akan alat bantu yang praktis, mudah dibawa, dan efisien dalam menghadapi kondisi cuaca yang tak menentu, menjadi peluang bisnis yang

SEZNAM KART, SLIK IN TABEL Karta 1: Relief Južne Amerike Karta 2: Glavne reke ob vznožju Andov Karta 3: Andi Karta 4: Naravno geografska območja v Peruju Karta 5: Humboldtov tok

Hiponimiditandaidenganhadirnya kata/frasa yang memayungi kata/frasa yang lainatau kata/frasa yang menjadisuperordinat dari kata – kata/frasa - frasa yang lain, seperti les

Penelitian ini diharapkan memberikan gambaran mengenai kondisi dan tingkat kualitas laporan keuangan dari sisi akrual dan keinformatifan saham yang ada di pasar modal

Pada kawasan Talang Semut ini ruang terbuka merupakan salah satu elemen fisik pembentuk pola ruang kota yang merupakan bagian dari pembentukan pola ruang

konsep Corporate citizenship pada periode tumbuh dan berkembangnya perusahaan multinasional pada tahun 1980 (Solihin, 2008). Sedangkan perkembangan CSR di era tahun