Kode : F - 2 .1 9
5. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
6. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
7. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederaj at
4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
8. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
9. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11. Perceraian Yang Ke
12. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA
13. Kebangsaan (bagi WNA)
I I . D ATA I STRI
14. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16. Nom or Paspor
17. Nam a Lengkap
18. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
19. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a
b. Kecam at an d. Pr opinsi
20. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederaj at
4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I 7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
21. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
22. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24. Kew arganegaraan 1. WNI 2. WNA
25. Kebangsaan (bagi WNA)
Kode Wilayah :
FORM U LI R PEN CATATAN PERCERAI AN
I I I . D ATA PERCERAI AN
26. Yang Mengaj ukan Perceraian 1. Suam i 2. I st ri
27. Nom or Akta Perkaw inan
28. Tanggal Akta Perkaw inan Tgl Bln Thn
29. Tem pat Pencat atan Perkaw inan
30. Nom or Put usan Pengadilan
31. Tanggal, Bulan, Tahun Keput usan Pengadilan Tgl Bln Thn
32. Nam a & Tgkt Peradilan yg m em ut us perkara 1. Pengadilan Negeri 2. Pengadilan Agam a
3. Pengadilan Tinggi Neger i 4. Pengadilan Tinggi Agam a 5. Mahkam ah Agung
33. Tem pat kedudukan/ lem baga Peradilan
34. Nam a lem baga Peradilan yang Menerbit kan Put usan Perceraian
35. Sebab Perceraian 1. Berbuat zina 2. Pem abuk/ Pem adat 3. Penj udi
4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an 7. Mendapat cacat badan/ penyakit 8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
36. Har i, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Tgl Bln Thn
I V . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas37 Nom or Akt a Perceraian
38 Tanggal Akta Perceraian Tgl Bln Thn
39 Tanggal Cetak Kut ipan Akta Perceraian Tgl Bln Thn
40 Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P
41 Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
42……….., ……….
Menget ahui,
Kepala Petugas Pencatat Pelapor
43……….
44 45 46
