• Tidak ada hasil yang ditemukan

F 2.22 FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "F 2.22 FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI"

Copied!
3
0
0

Teks penuh

(1)

Ko d e : F- 2 . 2 2

5. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

6. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

7. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat

4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I

8. Agam a/ Kepercayaan 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha

6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

9. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

10. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

11. Perceraian Yang Ke

12. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

13. Kebangsaan (bagi WNA)

I I . D ATA I STRI

14. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

15. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

16. Nom or Paspor

17. Nam a Lengkap

18. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn

19. Alam at

Kode Pos Telepon

Negara

20. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat 4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I 7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I

21. Agam a 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha

6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

22. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

23. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

24. Jum lah Anak Orang

25. Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak 1. Suam i 2. I st ri

3. Kesepakatan Suam i/ I st ri

26. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

27. Kebangsaan (bagi WNA)

Kode Negara :

FO RM U LI R PEN CATATAN PERCERAI AN LU AR N EGERI

(2)

I I I . D ATA PERCERAI AN

28. Yang Mengaj ukan Perceraian 1. Suam i 2. I st ri

29. Nom or Akta Perkawinan

30. Tanggal Akta Perkawinan Tgl Bln Thn

31. Tem pat Pencat atan Perkawinan

32. Nom or Surat Keterangan t erjadinya

-perceraian di negara setem pat

33. Tanggal, Bulan,Tahun Surat Ket erangan terjadinya Tgl Bln Thn

perceraian di negara setem pat

34. Tem pat Lem baga Peradilan negara yang

m enerbit kan surat keterangan terj adinya perceraian

35. Nom or Akta Perceraian

36. Nam a Pengadilan

37. Sebab Perceraian 1. Berbuat zina 2. Pem abuk/ Pem adat 3. Penjudi 4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah 5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat

6. Melakukan kekej am an 7. Mendapat cacat badan/ penyakit 8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus

38. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Tgl Bln Thn

I V . D ATA AD M I N I STRASI

H a n ya D iisi ole h pe t u gas

39. Nom or Akt a Perceraian

40. Tanggal Akta Perceraian Tgl Bln Thn

41. Tanggal Cetak Kut ipan Akta Tgl Bln Thn

42. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P

43. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn

44……….., ……….

Menget ahui,

Pejabat Konsuler Petugas Pencatat Pelapor

45……….

46 47 48

(3)

Referensi

Dokumen terkait

Dari ketiga fungsi surat di atas, surat pernyataan yang peneliti temukan pada perkara perceraian PNS yang dibuat oleh PNS tentang bersedia menanggung resiko bercerai tanpa izin

- Izin kedutaan bagi Suami atau Isteri orang asing atau Akta Perceraian bagi yang telah bercerai atau Akta Kematian atau Surat Keterangan kematian bagi yang pasangannya

Nomor dan Tanggal Surat Kelahiran dari Rumah Sakit, diisi nomor dan tanggal, bulan dan tahun diterbitkannya surat keterangan kelahiran dari Rumah Sakit tempat bayi dilahirkan..

1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49

Alamat lengkap dan nomor telepon di negara setempat, ditulis alamat tempat tinggal jenazah selama berada di negara yang

kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai bidang pekerjaan pemohon di Indonesia).. 10. Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **)

1) Data surat izin perceraian yaitu data mengenai pembuatan surat izin perceraian yang terdiri dari surat permohonan izin cerai, laporan pelaksanaan konseling, nota

9 Surat keterangan tidak keberatan dari Lurah / Kepala Desa yang bersangkutan untuk mendirikan bangunan pada lokasi dimaksud.. 10 Surat pernyataan dari pemohon