F 2.21 SURAT BUKTI PENCATATAN PERCERAIAN DI LUAR RI

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLI C OF I NDONESI A

SURAT BUKTI

PENCATATAN PERCERAI AN DI LUAR RI

Nomor: ………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………., Saya………..Pejabat Pencatat , telah menerima laporan perceraian, antara :

NI K

Nomor Paspor

Tempat tanggal lahir Pekerjaan

Agama/ Penghayat kepercayaan Alamat

Kewarganegaraan Nama Ayah

Nama I bu

: : : : : : : :

Dengan

NI K

Nomor Paspor

Tempat tanggal lahir Pekerjaan

Agama/ Penghayat kepercayaan Alamat

Kewarganegaraan Nama Ayah

Nama I bu

: : : : : : : :

Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada tanggal………., Nomor Akta ……….yang diterbitkan oleh……….dan telah tercatat dalam daftar perceraian WNI

Surat bukti pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta perceraian. ……….., 20…….. KEPALA KONSULAT JENDERAL

………..