PEMERINTAH KABUPATEN ...
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja : SMP Negeri 1 , Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Menyatakan bahwa 01 Januari 2050 s.d 31 Desember 2050, saya:
1
√
2 3
(Berilah tanda centang ( √) pada pilihan pernyataan yang sesuai) Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK
Hanya diisi apabila memilih pernyataan nomor 3 (ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)
No Jenis
Pemberian Bentuk
Pemberian Waktu Pemberi
an
Perkiraan Nilai Pemberian
Nama &
Alamat Pemberi
Hubungan dengan Pemberi
Alasan Pemberi
an
Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
, 10 Januari 2050 Yang membuat Pernyataan
LOGO LOGO
Tidak menerima Gratiikasi
Menerima Gratifikasi dan telah
melaporkan ke UPG
Menerima namun belum melaporkan ke UPG
