SURAT PESANAN (SP) Nomor: ...2022 Paket Pekerjaan: Belanja ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
... (nama ketua lembaga) Jabatan
:
Ketua... ( nama lembaga) Alamat
:
Jl. ... Desa... RT. ... RW... Kec..., Kabupaten Tegal.
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
bersama ini memerintahkan : Nama
:
……….. (nama penyedia barang Alamat
:
………..
yang dalam hal ini diwakili oleh : ……….
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Rincian Barang :
2.
No Jenis Barang
Jumlah Harga Satuan
Harga Total
Jumlah
LOGO KOP LEMBAGA
Alamat : ...
Jumlah Total
Terbilang :………
2.
*harga sudah termasuk pajak
Tanggal barang harus sudah diterima :………;
3.
Waktu penyelesaian : selama ……(……) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal………
4.
Alamat pemeriksaan barang : ...(alamat lembaga) 5.
Alamat pengiriman barang : ... (alamat lembaga) 6.
Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia barang akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pekerjaan atau bagian tertentu dari Nilai Pekerjaansebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Slawi, ………
Menerima dan Menyetujui Untuk dan atas nama
………
………..
Pimpinan Penyedia barang ( nama dan alamat lembaga)
Pemesan
... ( nama ketua lembaga)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor :... 2022
Pada hari ini, ……… tanggal ………. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (……. - ……. - 2022), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ... (nama ketua lembaga) Jabatan : Ketua ... ( nama lembaga) Kemudian disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ... ( nama penyedia)
Jabatan : ………...
kemudian disebut PIHAK KEDUA
berdasarkan Surat Pesanan Nomor : …….../2022 tanggal ……….. 2022 PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan ………. Kegiatan …………
…………. Tahun Anggaran 2022 dari PIHAK KEDUA pada hari ………….….. tanggal ………
….…….. bulan ……….… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ( ….. - ….. - 2022) dengan hasil sebagai berikut :
NO. JENIS
BARANG/PEKERJAAN
PESANAN BARANG YANG DI
KIRIM/REALISASI KEADAAN
Jumlah dan Spesifika si Barang
Jumlah dan Spesifika si Barang
Baik/Tidak Baik
Kemudian berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut PIHAK KESATU menerima hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaim ana mestinya
PIHAK KEDUA
………
( Penyedia Barang)
PIHAK KESATU
... (nama ketua lembaga) NIP...
LOGO KOP LEMBAGA
Alamat : ...
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama lembaga : ...
Alamat Lembaga : ...
Dalam rangka pelaksanaan Hibah Daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor : ...Tahun 2022 dan Nomor ...2022 tanggal ...
2022, menyatakan bahwa saya :
1. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
2. Bertanggungjawab secara formal dan meterial atas pelaksanaan hibah daerah;
3. Melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Slawi,... 2022.
Kepala
--- ( nama, ttd, cap,stempel) Materai
10.000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama Lembaga : ...
Alamat : ...
Jumlah Menerima :...
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab secara penuh/mutlak terhadap anggaran Hibah APBD Perubahan 2022 untuk ...
Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan terhadap penyalahgunaan anggaran Hibah APBD tersebut diatas yang mengakibatkan kerugian daerah, maka saya bersedia bertanggung jawab secara mutlak/penuh.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Slawi,... 2022.
SELAKU PENERIMA ANGGARAN HIBAH APBD PERUBAHAN 2022 KEPALA/KETUA...
.
--- ( nama, ttd, cap,stempel)
LOGO KOP LEMBAGA
Alamat : ...
Materai 10.000
