SURAT KETERANGAN RUJUKAN
Nomor :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : j j k k l j h g j k l j kj j k i u j m k h g f h j g f t j k h fg a a a a a a a a a a Jenis Kelamin : k l k j k l k j h h h j k k l k i m o n j h u j l k i m j h j j Ki I I I I I I I I I I I Umur : d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d d D D D D D D D Agama : i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i I I I I I I I Alamat : i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i Diagnosa : i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan di Rumah Sakit Umum ………..
pada tanggal --/--/20-- maka yang tersebut namanya diatas membutuhkan tindakan lanjutan ke Rumah Sakit ……….. untuk dilakukan ……….. pada tanggal …/…/…….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, ……….20..
Dokter yang mengirim,
………
l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
l l l l l l l I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I.. . . I I I I I I I I I i
