A. IDENTITAS CALON
1. NISN :...
2. NIK :...
3. Nomor KK :...
4. Nama Lengkap :...
5. Nama Panggilan :...
6. Jenis Kelamin :...
7. Tempat & Tanggal Lahir :...
8. Agama :...
9. Kewarganegaraan :...
10. Anak ke berapa :...
11. Jml. Saudara Kandung :...
12. Jml. Saudara Tiri :...
13. Jml. Saudara Angkat :...
14. Anak yatim/ piatu / yatim piatu :...
15. Bahasa sehari-hari :...
B KETERANGAN ASAL SEKOLAH
16. Nama Sekolah :...
17. Alamat Sekolah :...
18. No Telepon :...
C KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
19. Alamat KK :...
20. Alamat Domisili Saat Ini :...
21. Nomor Telepon/HP :...
22. Tinggal dengan :...
23. Jarak ke Sekolah :...
D. KETERANGAN KESEHATAN
24. Golongan Darah :...
25. Penyakit Yang Pernah Diderita :...
26. Kelainan Jasmani :...
27. Tinggi Badan :...
28. Berat Badan :...
E. KETERANGAN PENDIDIKAN / BEASISWA 29. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus Dari :...
b. Tgl. Dan Nomor STTB :...
c. Lama Belajar :...
d. Kedudukan di Sekolah :...
30. Beasiswa yang ada di SLTP
a. Pernah / tidak pernah mendapat :………
b. Jenis Beasiswa :...…di kelas……
SMA NEGERI 2 SURAKARTA TAHUN AJARAN 2023 / 2024 FORMULIR DAFTAR ULANG SISWA BARU KELAS X
Faksimile 0271-638080 Surat Elektronik smada@sman2solo.sch.id
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 SURAKARTA
Jalan Monginsidi Nomor 40 Banjarsari Surakarta Kode Pos 57134 Telepon 0271-653416
F. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
31. NIK Ayah :...
32. Nama :...
33. Tempat & Tanggal Lahir :...
34. Agama :...
35. Kewarganegaraan :...
36. Pendidikan :...
37. Pekerjaan :...
38. Penghasilan per Bulan :...
39. Alamat :...
40. Nomor Telepon/HP :...
41. Masih Hidup / Meninggal :...
G. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
42. NIK Ibu :...
43. Nama :...
44. Tempat & Tanggal Lahir :...
45. Agama :...
46. Kewarganegaraan :...
47. Pendidikan :...
48. Pekerjaan :...
49. Penghasilan per Bulan :...
50. Alamat :...
51. Nomor Telepon/HP :...
52. Masih Hidup / Meninggal :...
H. KETERANGAN TENTANG WALI ( diisi bila ikut wali )
53. NIK Wali :...
54. Nama :...
55. Tempat & Tanggal Lahir :...
56. Agama :...
57. Kewarganegaraan :...
58. Pendidikan :...
59. Pekerjaan :...
60. Penghasilan per Bulan :...
61. Alamat :...
62. Nomor Telepon/HP :...
I. KEGEMARAN SISWA / KETRAMPILAN KHUSUS
63. Kesenian :...
64. Olah Raga :...
65. Organisasi :...
66. Lain - lain :...
Surakarta, ... Juli 2023
Orang tua / Wali Calon Siswa
... ...
