Berkas Daftar Ulang PPDB SMKN 1 Beji Tapel 2023/2024 Page i
Berkas Daftar Ulang PPDB SMKN 1 Beji Tapel 2023/2024 Page i
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/ KOTA PASURUAN SMK NEGERI 1 BEJI
FORM DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 1 BEJI
TAHUN PELAJARAN 2023-2024
(Catatan : Berkas ini diisi dengan DIKETIK kemudian dikumpulkan bersama berkas- berkas lain ke Panitia SMKN 1 Bejil secara langsung ketika daftar ulang luring)
Jalur : ...
Subjalur : ...
Kompetensi Keahlian : ...
Kelas : ...
Nama : ...
NISN : ...
Tempat dan tanggal lahir : ...
Alamat rumah : ...
Nomor telpon : ...
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BEJI
Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024 Page 3
IDENTITAS
PESERTA DIDIK KELAS X SMK NEGERI 1 BEJI TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Petunjuk Pengisian : Mohon diisi dengan mengunakan huruf kapital
Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024 Page 4
A. Keterngan Tentang Diri Siswa
1. NISN : ………
2. NIK : ……… Nomor Induk keluarga
3. Nama Siswa
3.1. Nama Lengkap : ……… (Sesuai di Ijazah)
3.2. Nama Panggilan : ………
4. Jenis kelamin : ………
5. Tempat dan Tanggal lahir : ……… (Sesuai di Ijazah)
6. Agama : ………
7. Kewarganegaraan : ………
8. Anak ke berapa : ………
9. Jumlah saudara kandung : ………
10. Jumlah Saudara : ………
11. Jumlah saudara angkat : ………
12. Anak yatim / piatu / yatim piatu : ………
13. Bahasa sehari-hari dirumah : ………
B. Keterangan Tempat Tinggal
13. Alamat : ……… Lengkap RT/RW
dusun/desa , kecamatan dan kabupaten/kota
14. Nomor
14.1. Telp : ………
14.2. Hp/Wa : ………
14.3. Email : ………
15. Tinggal dengan orang tua /
saudara /di sarama/kost/Pompes : ………
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...Km
17. Alat transportasi kesekolah : ……… Antar jemput atau naik kendaraan (jenis kendraan)
C. Keterangan Kesehatan
18.Golongan darah : ………
19. Penyakit yang pernah di derita
TBC/ Cacar/ Malaria dan lain-lain : ………
20. Kelainan Jasmani : ………
21. Tinggi dan Berat Bandan : …………cm / ...Kg D. Keterangan Pendidikan
22. Pendidikan yang sebelumnya
a. Lulusan dari : ………
Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024 Page 5 3 x 4
Hitam Putih SESUAI IJAZAH SMP/MTs
3 x 4 Hitam Putih SESUAI
IJAZAH SMP/MTs
3 x 4 Hitam Putih SESUAI
IJAZAH SMP/MTs
MTs
3 x 4 Hitam Putih SESUAI
IJAZAH SMP/MTs
I
IJAZAH SMP/MTs
Mengetahui Beji, ………2023
Orang Tua / Wali Peserta didik
. ... ...
Catatan : Data ini harus diisi dengan benar dan bisa dipertanggungjawabkan.
Mengumpulkan foto 3x4 hitam putih sesuai dengan foto di ijazah SMP/MTs
PERNYATAAN MELENGKAPI ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Jalur Penerimaan : ………
2. Sub Jalur : ………
3. Nama Lengkap : ………
4. Asal SMP : ………
5. NISN : ………
6. NPSN : ………
Sebagai Peserta didik baru Kelas X SMK Negeri 1 Beji, kami melengkapi Administrasi Kesiswaan dengan menyertakan kelengkapan sebagai berikut:
a. Identitas peserta didik lengkap
b. Surat pernyataan taat kepada Tata Tertib SMK Negeri 1 Beji c. Surat pernyataan orang tua / Wali Calon Peserta didik
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindak
lanjuti.
Mengetahui Beji, ………2023
Orang Tua / Wali Peserta didik
. ... ...
CATATAN : Panitia PPDB 2023
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………
2. Jenis Kelamin : ………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………
4. Agama : ………
5. Kewarganegaraan : ………
6. Pendidikan terakhir : ………
7. Alamat Rumah : ………
8. No HP : ………
Dengan ini menyatakan bahwa
Saya Setia Kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.
Beji, ………2023..
Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali Peserta didik
. ...
Page 8 Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024
SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK KELAS X SMK NEGERI 1 BEJI TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………
2. Tempat Tanggal Lahir : ………
3. Jenis Kelamin : ………
4. Agama : ………
5. NISN : ………
6. Diterima di kelas : ………
7. Nama Orang Tua : ………
8. Pekerjaan Oramg Tua : ………
9. Agama : ………
10. Alamat Orang Tua : ………
11. No Tlp. / HP : ………
12. Nama Wali Peserta Didik : ………
13. Pekerjaan Wali Peserta didik : ………
14. Hubungan keluarga dengan Wali Peserta Didik : ………
15.Alamat Wali Peserta Didik : ………
16.No Tlp. / HP : ………
MENYATAKAN Bahwa saya selama menjadi peserta didik SMK Negeri 1 Beji
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat untuk mencapai prestasi yang tinggi.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mengikuti Program Sekolah, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan lainnya
4. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ……….
5. Apabila saya melanggar tata tertib atau norma yang berlaku, saya sanggup menerima sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, atau b. Dikembalikan ke orang tua/ wali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui Beji, ………2023
Orang Tua / Wali Peserta Didik Peserta didik
... ...
Page 9 Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / Wali PESERTA DIDIK KELAS X SMK NEGERI 1 BEJI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Orang Tua Peserta Didik : ………
2. Tempat, Tanggal lahir : ………
3. Pekerjaan Orang Tua Peserta Didik : ………
4. Agama : ………
5. Alamat Wali Peserta Didik : ………
6. Nama Siswa : ………
7. Jenis Kelamin : ………
8. Diterima di Kompetensi Keahlian : ………
9. Diterima di Kelas : ………
10.Hubungan keluarga dengan Peserta Didik : ………
MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua Peserta Didik dari Peserta didik bernama : ………
Kelas X (sepuluh) SMK NEGERI 1 BEJI :
1. Akan memberikan dorongan dan motivasi kepada anak kami agar belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama …………..
3. Sanggup mentaati dan mengikuti Program Sekolah
4. Apabila melanggar tata tertib atau norma yang berlaku, tidak keberatan anak saya menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, atau b. Dikembalikan ke saya, apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga
siswa tidak mentaati tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Beji, ………2023 Yang membuat pernyataan Orang Tua/ Wali Peserta Didik
. ...
Page10 Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PINDAH KOMPETENSI KEAHLIAN LAIN PESERTA DIDIK KELAS X
SMK NEGERI 1 BEJI TAHUN PELAJARAN 2023/2024 Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………
2. Tempat, Tanggal lahir : ………
3. Jenis Kelamin : ………
4. Agama : ………
5. NISN/NIS : ………
6. Diterima di Program Keahlian : ………
7. Diterima di Kelas : ………
8. Nama Orang Tua : ………
9. Pekerjaan Orang Tua : ………
10. Agama Orang Tua : ………
11. Hubungan dengan Peserta Didik : ………
12. Alamat Rumah : ………
13.Nomor telpon/ HP : ………
14. Nama Wali Peserta Didik : ………
15. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ………
16. Agama Wali Peserta Didik : ………
17. Hubungan dengan Peserta Didik : ………
18. Alamat Rumah Wali Peserta Didik : ………
19.Nomor telpon/ HP Wali Peserta Didik : ………
MENYATAKAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Kompetensi Keahlian yang dipilih dan akan menaati tata tertib yang berlaku di SMK Negeri 1 Beji.
2. Tidak akan mengajukan pindah Kompetensi Keahlian lain sesuai dengan pilihan saya saat PPDB
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Beji, ………2023
Orang Tua / Wali Peserta Didik Peserta didik
... ...
Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024 Page 11
ANGKET PILIHAN EKSTRAKURIKULER DAN SAINS CLUB
1. Nama : ………
2. Tempat, Tanggal lahir : ………
3. NISN/NIS : ………
4. Program Keahlian : ………
5. Kelas : ………
6. Alamat Rumah : ………
7. Nomor telpon/ HP : ………
Pengantar.
Pada tahun pelajaran 2022-2023 ini SMK NEGERI 1 BEJI membuka 16 (Enam Belas) club minat dan bakat di bidang olahraga, seni, sains dan lain-lain sebagai wadah pembinaan dan Pengembangan diri siswa melalui kegiatan ekstrakurikuler. Setiap siswa wajib mengikuti kegiatan kepramukaan di sekolah dan mendapat kesempatan untuk mengikuti maksimal 2 (dua) jenis ekstrakurkuler yang sesuai dengan minat dan bakat agar dapat mengembangkan potensinya secara optimal. Kegiatan ekstrakurikuler ini dilaksanakan diluar jam pelajaran dan pada hari libur sekolah dengan tenaga pembina/pelatih yang kompeten dibidangnya. Hasil pembinaan siswa pada kegiatan tersebut akan dilaporkan setiap akhir semester sesuai dengan perkembangan dan kualifikasi yang telah diraih oleh setiap siswa.
========================================================
Petunjuk !
Pilihlah 2 ( dua) program ekstrakurikuler atau science club *) yang sesuai dengan minat dan bakat anda, dengan cara melingkari program yang anda pilih.
Berkas Daftar Ulang PPDB Tapel 2023/2024 Page 12
1 Pramuka 1
6
KPLH
2 PMR 1
7
3 Sepak Bola 1
8
4 Sepak Futsal 1
9
5 Bola Basket 2
0
6 Bola Volly 2
1
7 Al Banjari 2
2
8 Qiroatil Qur’an 2
3
9 Paskib 2
4 1
0
Pencak Silat 2
5 1
1
Taekwondo 2
6 1
2
English Club/Debat Inggris 2 7 1
3
Jurnalistik 2
8 1
4
Paduan Suara 2
9 1
5
Seni Tari 3
0
Beji ……… 2023 Mengetahui,
Orang tua siswa, Siswa,
... ...
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : ...
NIS/NISN : .../ ...
Kelas : ...
Alamat : ...
Hubungan : ...
Menerangkan bahwa saya sebagai Orang Tua
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi Peraturan serta Standart Protokol Kesehatan dalam pelaksanann proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2023/2024 yang telah ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji;.
2. Bersedia mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan SMK Negeri 1 Beji;
3. Tidak Keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Proses Kegiatan Pembelajaran yang telah ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji;
4. Tidak Keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standart Protokuler Kesehatan yang telah ditetapkan oleh SMK Negeri 1 Beji.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pelaksanaan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Beji, ... Juni 2023 Orang Tua
...
13
KELENGKAPAN DOKUMEN VERIFIKASI CALON PESERTA DIDIK SMKN 1 BEJI TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Petunjuk : Cetang ( √ ) jika ada
No Berkas Siswa Panitia
verifikasi Keterangan 1. Surat Pernyataan Orang Tua izin
pembelajaran tatap muka 2. Biodata
3. Pas Foto 3 x 4 Hitam Putih sesuai foto di IJAZAH SMP/MTs
4. Bukti Pengambilan PIN 5. Bukti Pendaftaran
6. Bukti diterima di SMKN 1 Beji
7. Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Puskesmas (Asli)
8. SKL SMP/MTs Asli Foto Copy SKL SMP/MTs masing- masing 2 Lembar ( Ligalisir)
9. Foto Copy Ijazah SMP/MTs 2 Lembar ( Ligalisir) bila sudah keluar
10. Foto Copy akte kelahiran 2 lembar 11. Foto Copy KTP Ayah 2 lembar 12. Foto Copy KTP Ibu 2 lembar
13. Foto Copy KTP Wali Siswa 2 lembar ( Bila ada)
14. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)/ Surat Keterangan Domisili (SKD) 2 lembar 15. Foto Copy KIS/PKH/SKTM untuk jalur
anak orang tidak mampu
16. Foto Copy Surat Keterangan/ Kartu Buruh untuk jalur Buruh
17. Foto Copy Kartu Indonesia Pinter (KIP) 2 Lembar bagi yang punya
18. Foto Copy Surat tugas pindah orang tua 1 lembar untuk jalur pindah tugas orang tua
19. Foto Copy Surat tugas orang tua 1 lembar untuk jalur anak guru / tenaga
kependidikan
20. Surat rekomendasi direktur rumah sakit untuk jalur tenaga kesehatan
21. Foto Copy bukti sertifikat/ piagam penghargaan 1 lembar untuk jalur prestasi akademik dan akademik
Beji,...Juni 2023
Panitia Verifikasi Siswa
PPDB
... ...
NIP. NISN
14
NAMA: ... JURUSAN : ...
DI GUNTING DAN DI MASUKKAN KE MAP SNEHAKTER
BERKAS DI MASUKKAN KE MAP SNAGHEKTER PALSTIK WARNA SESUAIKAN DENGAN JURUSAN
Jenis Map Transparan Snelhekter
1. Program Keakhlian Teknik Instalasi Tenaga Listrik Warna HIJAU 2. Program Keakhlian Teknik Elektronika Industri Warna BIRU 3. Program Keakhlian Desain Komunikasi Visual Warna MERAH 4. Program Keakhlian Teknik Sepeda Montor Warna KUNING
5. Program Keakhlian Teknik Pemanasan Tata Udara dan Pendingin dan Warna PUTIH
KOPERASI SEKOLAH MENYEDIAKAN MAP SNALHEKTER PLASTIK
15
