FORMULIR
Izin Sarana dan Tenaga Kesehatan Lainnya Selain Tenaga Medis
No. Dokumen : FM-PZ2-01-D14 Revisi : 01
Tgl. Effektif : Juli 2020
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Izin Sarana dan Tenaga Kesehatan Lainnya Selain Tenaga Medis
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ……….
Alamat : ....………..………
.………..………
Tempat/Tgl. Lahir : ………..………
Jenis Kelamin : ………..………
Tahun Lulusan : ………..………
Lulusan : ………..………
Telepon/HP : ………..………
E-Mail : ………..………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin sarana dan tenaga kesehatan lainnya selain tenaga medis, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor ... tentang ...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua) :
a. Surat permohonan diatas meterai 6000 b. Foto copy KTP
c. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
d. Fotokopi sertifikat kompetensi oleh majelis tenaga kesehatan provinsi e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
f. Pas foto ukuran 4 x6 ( 3 Lbr )
g. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten h. Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat
i. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten j. Fotocopy SK Penempatan
Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.
………, ………. 20…..
………
Meterai 6000
FORMULIR
Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
No. Dokumen : FM-PZ2-01-D14 Revisi : 01
Tgl. Effektif : Juli 20202017
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama lengkap : ………
Alamat : ………
Tempat/tgl lahir : ………
Jenis kelamin : ………..……
Tahun lulusan : ………
Nomor STRTS : ………
No. HP : ………
E-Mail : ………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) ke ... pada ... dengan alamat ...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini diilampirkan masing-masing rangkap 2 (dua):
a. Surat permohonan diatas meterai 6000 b. Fotokopi KTP
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
e. Fotokopi STRTS yang dilegalisir dan asli
f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten i. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten (HAKLI) j. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua) k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
l. Fotocopy SK Penempatan
Demikialah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
……….., ……… 20…
Meterai 6000
………
