Identitas Pasien Nama: Rosikin Usia :63 tahun NRM : 01782306
Masuk RS : 2/4/23 (Teratai) Daftar Masalah
1. Sepsis
2. Sirosis Hepatis 3. Hepatitis B 4. SBP
5. CKD 6. Hipertensi 7. Heart Failure
Daftar masalah Pengkajian Target Perawatan Planning
Sepsis Anamnesis:
- Pasien masuk dengan keluhan sesak yang disebabkan karena perut yang semakin membesar sejak 5 hari SMRS - RPD : pasien sudah terdiagnosis
Hepatitis dan sirosis hepatis sejak 4 tahun SMRS
Pemeriksaan fisik:
- GCS : E4V5M6
- Mata : Sklera ikterik +/+
- Abdomen : Asites +, shifting dullness + Pemeriksaan penunjang:
1/4/23
Hb/Ht/Leu/Tr 9/28.5/16.900/94.000 MCV/MCH 98/31.1
DC 0/0/87/3/7
Sepsis teratasi Procalcitonin <0.05
- Rencana diagnosis Kultur Darah Kultur cairan asites Evaluasi Procalcitonin
Evaluasi ulang Sofa skor(asites, Bilirubin,Albumin,PT,INR,Ensefalopati) - Rencana monitoring
Tanda-tanda vital Tanda Perdarahan - Rencana Tatalaksana
Non Farmakologis O2 room air Pungsi Asites
Procalcitonin 13.35 28/3/23
Hb/Ht/Leu/Tr 9.8/28.4/21.300/155.000 MCV/MCH 92/31.0
DC 0/1/93/2/3 Albumin 2.04 PCT 21.31 Dipikirkan:
Sepsis ec suspek SBP
Farmakologi - Cefepime 3x2 gram Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyebab Sepsis penurunan kondisi yang dapat terjadi sewaktu-waktu pada pasien, rencana pengobatan, dan tatalaksana
Sirosis Hepatis Anamnesis:
- Pasien datang dengan perut yang semakin membesar sejak 5 hari SMRS, sebelumnya sempat ada keluhan yang sama namun mengecil pasca
pemasangan selang perut
- Selama terdiagnosa Hepatitis B,pasien mengatakan tidak ada keluhan
perdarahan
- RPD : 4 tahun yg lalu pasien terdiagnosa Hepatitis B
- RPO : pasien sempat mengkonsumsi Entecavir namun putus karena tidak mampu membayar biaya beli obat Pemeriksaan fisik:
- Mata: sklera ikterik
- Abdomen : Asites ,shifting dullness positif. Hepar Lien sulit dinilai, spider nevi-,
- Ekstremitas: Tidak ada palmar eritema , edema +/+
Asites teratasi
Pasien rutin minum ARV Menghindari komplikasi perdarahan
Rencana Diagnosis - EGD skrining Rencana Monitoring - Cek tanda-tanda vital -Cek Lingkar Perut per hari Rencana Tatalaksana
Non Farmakologi
-Edukasi kepatuhan ARV Farmakologi
Albumin 100 ml 20%
Sprinolakton 1x100 mg Tenofovir 1x300 mg Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengena penyebab asites serta edukasi untuk kepatuhan berobat ARV
- Pemeriksaan penunjang
1/4/23 Hb 9.8 /Trombosit 94.000 -Albumin 2.09
-Bilirubin Total 1.52 -PT 19.8
-INR 1.41 HbsAg reaktif
-USG Abdomen : sugestif gambaran sirosis hepatis
Dipikirkan:
Sirosis Hepatis Child Pugh C ec Hepatitis B kronis
Daftar masalah Pengkajian Target Perawatan Planning
Hepatitis B Anamnesis:
- Pasien masuk dengan keluhan sesak yang disebabkan karena perut yang semakin membesar sejak 5 hari SMRS - RPD : pasien sudah terdiagnosis
Hepatitis dan sirosis hepatis sejak 4 tahun SMRS
Pemeriksaan fisik:
- Mata : Sklera ikterik +/+
- Abdomen : Asites +, shifting dullness + Pemeriksaan penunjang:
HbsAg Reaktif
USG Abdomen sugestif gambaran sirosis hepatis
Dipikirkan:
Hepatitis B Kronis
-menghindari komplikasi yang mungkin terjadi
-pasien patuh minum ARV -
- Rencana diagnosis Evaluasi Anti HBS HBV DNA
- Rencana monitoring Tanda-tanda vital
- Rencana Tatalaksana Non Farmakologis O2 room air Pungsi Asites Farmakologi
- Tenofovir 1x300 mg Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyebab Hepatitis dan kemungkinan komplikasi yang terjadi, edukasi mengenai kepatuhan
berobat ARV
Kontrol 6 bulan sekali
SBP Anamnesis:
- Pasien masuk dengan keluhan sesak yang disebabkan karena perut yang semakin membesar sejak 5 hari SMRS - RPD : pasien sudah terdiagnosis
Hepatitis dan sirosis hepatis sejak 4 tahun SMRS
Pemeriksaan fisik:
- GCS : E4V5M6
- Mata : Sklera ikterik +/+
- Abdomen : Asites +, shifting dullness + Pemeriksaan penunjang:
1/4/23
Hb/Ht/Leu/Tr 9/28.5/16.900/94.000 MCV/MCH 98/31.1
DC 0/0/87/3/7 Procalcitonin 13.35 28/3/23
Hb/Ht/Leu/Tr 9.8/28.4/21.300/155.000 MCV/MCH 92/31.0
DC 0/1/93/2/3 Albumin 2.04 PCT 21.31
Asites teratasi
Pasien rutin minum ARV
Menghindari komplikasi perdarahan
Rencana Diagnosis
- Pungsi asites diikuti Kultur asites - Kultur darah
- Kultur urine
- -Evaluasi procalcitonin Rencana Monitoring
- Cek tanda-tanda vital -Cek Lingkar Perut per hari Rencana Tatalaksana
Non Farmakologiedukasi kepatuhan ARV
Farmakologi
-Meropenem 2x 500 mg Recana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengena penyebab asites serta edukasi untuk kepatuhan berobat ARV
Dipikirkan:
Sepsis ec suspek SBP
Daftar masalah Pengkajian Target Perawatan Planning
CKD Anamnesis:
- BAK pasien kadang keluar kadang tidak - Pasien sejak 4 tahun tgerakhir rutin HD
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan penunjang:
Ur/Cr 55/4.57/12.79 Na/K/Cl 130/3.4/89 Dipikirkan:
CKD Grade V dengan on HD Chronic
Sesak berkurang
Ureum dan Creatinin perbaikan
- Rencana diagnosis
Ureum creatinine pasca HD Ca,Mg,P
Elktrolit pasca HD - Rencana monitoring
Tanda-tanda vital Balans Cairan ketat
Restriksi minum 600ml/24 jam - Rencana Tatalaksana
Non Farmakologis
O2 room air atau Nasal kanul kp Diet rendah protein
HD rutin senin-rabu-jumat Farmakologi
- Vitamin B12 3x50 mcg - Asam Folat 1x1 mg Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengenai rutin HD dan sewaku- waktu dapat mengalami sesak
Hipertensi Anamnesis:
- Pasien tidak ada keluhan nyeri kepala untuk saat ini, namun mengatakan kadang mengeluh rasa berat di bagian leher belakang
- RPD : 9 tahun SMRS pasien rutin berobat untk Hipertensi
- RPO : pasien rtin konsumsi Bisoprolol dan Candeartan
Pemeriksaan fisik:
- TD : 155/92 mmHg - Ekstremitas: edema +/+
- Pemeriksaan penunjang EKG sinus Rhytm
Foto Toraks : kardiomegali Dipikirkan:
Hipertensi primer dd sekunder
TD <140/90 Rencana Diagnosis
- Profil Lipid
- Konsul mata untuk funduskopi - Urine Lengkap
Rencana Monitoring - Evaluasi TD per hari Rencana Tatalaksana Non Farmakologi -Diet rendah garam Farmakologi
Candesartan 1x16 mg Bisoprolol 1x 5mg Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan keluarga mengena penyebab asites serta edukasi untuk kepatuhan berobat Hipertensi
