FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KUNJUNGAN K6 PADA IBU HAMIL
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS AIR DINGIN KOTA PADANG
TAHUN 2023
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kebidanan
OLEH:
SILVIA NOVA SARI NIM: 2215201136
PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
FORT DE KOCK BUKITTINGGI
2023
HALAMAN PERSETUJUAN
Nama : Silvia Nova Sari
NIM : 2215201136
Program Studi : Sarjana Ilmu Kebidanan
Judul Skripsi : Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil Diwilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang Tahun 2023.
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Dewan Penguji Universitas Fort De Kock Bukittinggi dan diterima pada tanggal….
Bukittinggi, Februari 2024 Komisi Pembimbing
Pembimbing I Pembimbing II
(Adriani, Skep. M. Kes) (Bdn. Vedjia Meidhyna, S. ST M.Keb)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Silvia Nova Sari
NIM : 2215201136
Tempat tanggal lahir
: Padang, 28 Desember 1982
Agama : Islam
Alamat : Air Dingin Parak Aneh No 49, RT 02, RW 10, Belakang SMPN 16 Padang, Kelurahan Balai Gadang, Kec. Koto Tangah, Kota Padang, Sumatera Barat
Email : [email protected] Riwayat
Pendidikan
: SDN 42 Baringin SMPN 16 Padang SMAN 8 Padang Perguruan
Tinggi
: D3 Keperawatan, Nan Tongga Lubuk Alung D3 Kebidanan, Departemen Kesehatan Indonesia
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Silvia Nova Sari
NIM : 2215201136
Program Studi : Pendidikan Profesi Bidan Jenjang : Sarjana
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan plagiat dalam penulisan skripsi yang berjudul “Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil Diwilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang Tahun 2023”. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Bukittinggi, Februari 2024
(Silvia Nova Sari)
UNIVERSITAS FORT DE KOCK BUKITTINGGI FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN Skripsi, Februari 2024
Silvia Nova Sari
Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil Diwilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang Tahun 2023 VII BAB + 88 halaman +… tabel +…. bagan +…. gambar +….lampiran
ABSTRAK
K6 merupakan kontak ibu hamil dengan tenaga Kesehatan yang memiliki kompetensi klinis/ kebidanan untuk mendapat pelayanan ante natal terpadu dan komperhensif sesuai standar minimal 6 kali. Adapun tujuan dari K6 adalah untuk mendeteksi faktor resiko pada persalinan dan perencaan persalinan.
untuk meningkatkann kualitas pelayanan pada ibu hamil maka ada beberapa faktor, diantaranya kualitas perilaku ibu hamil yang tidak memanfaatkan kunjungan K6 pada pelayanan kesehatan kehamilan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan faktor dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
Jenis penelitian ini menggunakan penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional study, sampel dalam penelitian ini adalah semua ibu nifas yang berada di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang sebanyak 60 orang.
Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini ada total sampling. Data diperoleh dari kuesioner yang diisi oleh responden, dan di analisis dengan uji statistik chisquare (p≤0,05).
Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar responden lengkap melakukan kunjungan K6, memiliki pengetahuan tinggi, sikap negatif, tidak ada dukungan dari keluarga dan petugas kesehatan. Hasil analisis bivariat menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara pengetahuan (p=0,2347), dukungan keluarga (p=1,133), dukungan petugas Kesehatan ( p=0,297 ) dengan kunjungan K6 dan terdapat hubungan yang bermakna antara sikap ( p=0,004) dengan kunjungan K6.
Diharapkan kepada puskesmas untuk dalam melakukan peningkatan peran serta program promosi kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan pada responden tentang pentingnya ber KB bagi pria. Hal ini dapat dilakukan dengan cara memberikan penyuluhan terhadap responden oleh Petugas Puskesmas atau Kader
Kata Kunci : Kunjungan K6 , pengetahuan, sikap, dukungan keluarga, peran dan dukungan petugas kesehatan
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil’alamin Puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kita sebagai makhluk ciptaan-Nya. Shalawat dan salam titak lupa penulis kirimkan kepada Rasulullah Muhammad SAW sebagai contoh tauladan seluruh umat manusia. Alhamdulillah penulis telah menyelesaikan skripsi ini dengan judul “Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil Di wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.”
Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan untuk mencapai gelar Sarjana Kebidanan Program Studi S1 Kebidanan Universitas Fort De Kock Bukittinggi.
Dalam penulisan Skripsi ini penulis tidak lepas dari peran dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Dr. Hj. Evi Hasnita, S.Pd, Ns. M.Kes sebagai Rektor Universitas Fort De Kock Bukittinggi.
2. Ibu Dr. Oktavianis, S.ST. M.Biomed sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Fort De Kock Bukittinggi.
3. Ibu Bdn. Vedjia Medhyna, S.ST, M.Keb sebagai Ketua Prodi Kebidanan Universitas Fort De Kock Bukittinggi sekaligus selaku pembimbing II yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan
arahan serta masukan kepada penulis sehingga penulis dapat menyesaikan skripsi ini.
v
4. Ibu Adriani, S.Kp. M.Kes, sebagai Pembimbing I yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan arahan serta masukan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
5. Ibu Bdn. Febriniwati Rifdi, S.SiT, M.Biomed sebagai Penguji I yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan arahan serta masukan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
6. Ibu Bdn Wahyuni, S.ST, M.Biomed sebagai penguji II yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan arahan serta masukan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
7. Bapak/ Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan peneltian.
8. Seluruh Dosen dan Staf akademik Program Studi S1 Kebidanan Universitas Fort De Kock yang berkontribusi membantu penulis dalam menyelesaikan penulisan skripsi ini.
9. Kepala dan staff Puskesmas Air Dingin, Kecamatan Koto Tangah Padang yang telah membantu dalam memberikan data-data dan informasi yang diperlukan,serta mendampingi penulis dalam penyesaian skripsi ini.
10. Teristimewa buat keluarga tercinta Papa Asman (Alm ) dan Mama Desmawati serta Suami Riki Darman. ST dan Anak anak ku tersayang Nayshila Putri Darma dan Nadhifa Putri Darma.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan.
Dari penelitian skripsi ini, baik dari materi serta teknik penyajian. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca untuk perbaikan skrpsi ini. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Bukittinggi, Januari 2024
Penulis
DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN PERSETUJUAN...ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR BAGAN ... x
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 7
C. Tinjauan Penelitian a. Tujuan Umum...7
b. Tujuan Khusus...7
D. Manfaat Penelitian a. Bagi Ibu Hamil...8
b. Bagi Institusi Pendidikan...8
c. Bagi Peneliti Selanjutnya...9
d. Bagi Lahan Penelitian...9
E. Ruang Lingkup ... 9
BAB II TINJAUAN KASUS A. Kehamilan a. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan...10
b. Perubahan Fisiologi dan Hormon pada Kehamilan...12
c. Perubahan Psikologis...13 viii
B. Antenatal Care Terpadu
a. Pengaruh Antenatak Care...13
b. Tujuan Pelayanan Antenatal Care Terpadu...14
c. Manfaat Antenatal Care Terpadu...15
d. Indikator Kunjungan Antenatal CareTerpadu...15
e. Standar Pelayanan Antenatal Care Terpadu...22
f. Langkah Teknis Pelayanan Antenatal Care Terpadu...23
C. Faktor – faktor yang berhubungan dengan Kunjungan Antenatal Care a. Umur ... 29
b. Pendidikan ... 31
c. Pekerjaan ... 33
d. Pengetahuan ... 35
e. Sikap ... 39
f. Dukungan Keluarga ... 44
g. Peran Tenaga Kesehatan ... D. Kerangka Teori ... 50
BAB III KERANGKA KONSEP A. Kerangka Konsep...51
B. Definisi Operasional ... 53
BAB IV METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 55
B. Lokasi dan Waktu Penelitian a. Lokasi Penelitian...55
b. Waktu Penelitiam...55
C. Populasi dan Sampel a. Populasi Penelitian...55
b. Sampel Penelitian...56
c. Teknik Pengambilan Sampel...56
D. Variabel Penelitian a. Klasifikasi Variabel...57 E. Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data
a. Prosedur Pengambilan Data...57 b. Prosedur Pengumpulan Data...58 F. Instrumen Penelitian
a. Ujia Instrumen Penelitian...60 G. Etika Penelitian ... 61 H. Cara Pengolahan Data dan Analisa Data
a. Pengolahan Data...60 b. Analisa Data...62 BAB V HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian B. Hasil Penelitian
1. Analisa Univariat 2. Analisa Bivariat
BAB VI PEMBAHASAN A. Analisa Univariat B. Analisa Bivariat
BAB VII PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR GAMBAR
Nomor Gambar Hal
2.1. Gambar Kerangka Teori...50 3.1 Gambar Kerangka Konsep………
4.1 Gambar Alur Pelaksanaan Penelitian………..
DAFTAR BAGAN
Nomor Bagan Hal
2.1. Konsep Pelayanan Antenatal Care...26 3.1 Kerangka Konseptual...52
DAFTAR TABEL
Nomor Tabel Hal
3.2 Tabel Definisi Operasional...53 4.1 Tabel Daftar Coding...61
DAFTAR ISTILAH AKI : Angka Kematian Ibu
SDG’’S : Sustainable Development Goals KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
WHO : World Health Organization TM III : Trimester III
USG : Ultrasonografi K1 : Kunjungan Ke-1 K6 : Kunjungan Ke- 6
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 2. Lembaran Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 3. Kuesioner
Lampiran 4. Surat Survey Awal
Lampiran 5. Rekomendasi dari DPMPTSP
Lampiran 6. Wilayah kerja Puskesmas Air Dingin Lampiran 7. Alur Penelitian
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masalah terbesar di seluruh negara terutama bagi negara miskin dan negara berkembang adalah Angka Kematian Ibu. Pada tahun 2017, Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia sebesar 211 per 100.000 kelahiran hidup, WHO memperkirakan setiap harinya sekitar 810 ibu meninggal karena kehamilan dan persalinan dengan penyebab yang dapat dicegah dan 94% dari semua kematian terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah (WHO, 2019).
World Health Organization (WHO) merekomendasikan bahwa kewajiban memeriksa kehamilan selama kehamilan sebanyak enam kali kunjungan selama pandemi covid-19 dengan standar dan waktu yang telah di tetapkan. Menurut data hanya 64% dari wanita dunia yang melahirkan hidup menerima pelayanan ANC empat kali atau lebih .Sedangkan Asia Tenggara sebesar 57% yang menduduki angka terendah setelah Mediterania Timur ( WHO, 2019 ).
Jumlah kematian ibu yang dihimpun dari pencatatan program kesehatan keluarga di kementrian kesehatan tahun 2020 menunjukkan 4.627 kematian di Indonesia.Pada tahun 2021 menunjukkan 7.389 kematian di Indonesia, jumlah ini menunjukkan peningkatan dibandingkan tahun 2020 (Kemenkes, 2021).
1
2
Upaya percepatan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dapat dilakukan dengan menjamin agar setiap ibu mampu mengakses pelayanan kesehatan ibu yang berkualitas, seperti pelayanan kesehatan ibu hamil, pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih di fasilitas pelayanan kesehatan, perawatan pasca persalinan bagi ibu dan bayi, perawatan khusus dan rujukan jika terjadi komplikasi. Dalam hal ini pemerintah telah menyusun program pemeriksaan kehamilan sebagai upaya dalam bentuk penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) (Kemenkes RI, 2021)..Rendahnya kunjungan pada antenatal care dapat meningkatkan komplikasi maternal dan neonatal serta kematian ibu dan anak karena adanya kehamilan berisiko tinggi yang tidak segera ditangani (Wulandari, 2016).
Pemeriksaan kehamilan merupakan salah satu komponen yang diwajibkan pada masa kehamilan, di mana pemeriksaan kehamilan yang berfokus pada observasi kehamilan, edukasi kehamilan, sampai mencakup mempersiapkan ibu dalam menghadapi persalinannya yang di lakukan oleh petugas kesehatan (Meilidya, 2021). Pemeriksaan kehamilan dianggap penting karena bertujuan untuk meningkatkan kesehatan fisik dan psikis ibu selama masa kehamilan, memaksimalkan deteksi dan penanganan dini kasus risiko tinggi, deteksi dini kelainan penyerta kehamilan agar dapat diperhitungkan dan disiapkan prosedur pertolongan persalinannya, serta mampu menghadapi persalinan dan masa nifas (Qudriani & Hidayah, 2017).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa tujuan utama pemeriksaan kehamilan adalah memastikan seorang ibu hamil memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu agar mampu menjalani masa kehamilan yang bebas dari penyakit,
proses persalinan yang aman, serta melahirkan bayi yang sehat (Pattipeilohy, 2017).
Pemeriksaan kehamilan terbaru sesuai dengan standar pelayanan yaitu minimal 6 kali pemeriksaan selama kehamilan, dan minimal 2 kali pemeriksaan oleh dokter pada trimester I dan III (Kemenkes, 2021).
Penilaian terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu hamil dapat dilakukan dengan melihat cakupan K1, K4, dan K6 (Kemenkes RI, 2021).Sejak tahun 2007 sampai dengan 2022 cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil K4 cenderung fluktuatif. Pada tahun 2021 angka K4 sebesar 88,8%, angka ini meningkat dibandingkan tahun sebelumnya sedangkan K6 masih jauh dari target yaitu 63% dengan yang di harapkan pemerintah 88,8%. (Kemenkes RI, 2022).
Karena masih tingginya AKI di Indonesia maka dengan program K6 berkualitas diharapkan AKI dapat menurun. Karena K6 berkualitas mendeteksi komplikasi, mempersiapkan kelahiran dan mendeteksi kegawatdaruratan, pemeriksaan fisik yang terarah serta penyuluhan bagi ibu hamil.
Berdasarkan hasil laporan Profil Kesehatan Indonesia tahun 2022 di dapatkan Provinsi Sumatera Barat dengan cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil K6 sebesar 42,2 % hal tersebut membuat provinsi Sumatera Barat belum memenuhi target RPJMN 2022 yaitu sebesar 88,8% ( Kemenkes RI, 2022 ).
Target Kota Padang dalam pencapaian program untuk K1 = 99 % dan K4 = 95% serta K6 95%.. Data laporan Dinas Kesehatan Kota Padang pada
tahun 2022 menunjukkan bahwa Puskesmas Air Dingin dengan cakupan K1 dan K4 rendah di Kota Padang. cakupan K1 hanya sebesar84,9%, sedangkan cakupan K4 sebesar 80,2% dan K6 81,0% hal tersebut belum mencapai target yang ditetapkan. Puskesmas Air Dingin merupakan salah satu puskesmas di kota Padang yang memiliki ibu hamil sebanyak 789 orang pada tahun 2022.(Dinkes Kota Padang, 2022).
Ada banyak faktor-faktor yang menjadi penyebab keadaan tersebut, menurut teori Green dalam Notoatmodjo (2016) terdapat faktor predisposisi (umur, pendidikan, pekerjaan, pengetahuan, sikap) faktor pemungkin (sarana dan prasarana, transport, penghasilan keluarga, jarak dan fasilitas kesehatan) dan faktor penguat (sikap dan perilaku petugas kesehatan, tokoh agama, tokoh masyarakat dan dukungan keluarga) yang dapat mempengaruhi perilaku seseorang termasuk mempengaruhi perilaku ibu hamil dalam melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan (Notoatmodjo, 2016).
Dari hasilwawancara peneliti lakukan dengan petugas Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA Ibu ) tanggal 26 mei 2023 didapatkan kunjungan K6 masih kurang di karenakan masih kurang nya pengetahuan dan dukungan keluarga untuk mengunjungi tenaga kesehatan khususnya puskesmas air dingin.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Ida Novia Rini, Grindo Handoko Sriyono, Bagus Supriayadi (2023), di Tapen Bundowoso didapatkan hasil Usia ibu ketika hamil mempengaruhi kunjungan ibu untuk memeriksakan kehamilan kepadapetugas kesehatan. Usia kurang dari 20 tahun ketika hamil ada rasa malu untuk memeriksakankehamilannya karena kehamilan itu diakibatkan pernikahan dini dimasa remaja dan kurang kesiapan mental dalam menghadapi kehamilannya sedangkan usia20- 35tahun hampir seluruhnya patuh untuk ANC sehingga usia
20
berhubungan dengan kepatuhan ibu untuk datangmemeriksakan kehamilan. Ibu hamil berumur 35 tahun tidak rutin melakukan pemeriksaankehamilan karena ada rasa malu menganggap dirinya sudah tidak pantas lagi untuk hamil dalam usia>35 tahun sertaanak mereka banyak dan sudah besar.
Hal ini juga didukung oleh hasil penelitian Handayani (2017), di Jember yang menganalisis faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan antenatal care meliputi pengetahuan, sikap, dukungan keluarga, sementara hasil penelitian Pongsi Bidang (2013), menunjukkan bahwa dari 8 variabel yang diteliti didapatkan hasil 0,002 terdapat 3 variabel yang berhubungan dengan kunjungan antenatal care yaitu pengetahuan, sikap, dan dukungan keluarga.
Penelitian yang dilakukan Dinyanti (2021), juga mengungkapkan antenatal care yang dilakukan oleh ibu hamil dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti pengetahuan, usia, pekerjaan, pendidikan, dan kualitas pelayanan antenatal care. Keterbatasan pengetahuan ibu menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi kunjungan antenatal care oleh ibu hamil.
Berdasarkan uraian di atas dan beberapa referensi lain yang telah penulis baca mengenai cakupan antenatal care bahwa keberhasilan cakupan antenatal care dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu, umur, pendidikan, pekerjaan, Pengetahuan, Sikap, dan dukungan keluarga.
21
Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik melakukan studi lebih Lanjut mengenai “Faktor yang berhubungan dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Padang.
B. Rumusan Masalah
Faktor apa saja yang berhubungan dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Padang.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan Kunjungan K6 PadaIbu Hamil Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahui distribusi frekuensi Kunjungan K6 pada ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
b. Diketahui distribusi frekuensi pengetahuan ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
c. Diketahui distribusi frekuensi sikap ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
d. Diketahui distribusi frekuensi dukungan keluarga ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
e. Diketahui distribusi frekuensi dukungan tenaga Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
f. Mengetahui hubungan faktor pengetahuan dengan kunjungan K6 di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
g. Mengetahui hubungan faktor sikap dengan kunjungan K6 di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
h. Mengetahui hubungan dukungan keluarga dengan kunjungan K6 di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang
i. Mengetahui hubungan dukungan tenaga Kesehatan dengan kunjungan K6 di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Ibu hamil
Penelitian inidapat menambah wawasan ibu hamil tentang faktor yang berhubungan dengan kunjungan K6 pada ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Padang.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini dapat memberikan informasi yang bisa dijadikan bahan masukan bagi civitas akademika dalam pengembangan pembelajaran mengenai faktor yang berhubungan dengan Kunjungan K6 pada ibu hamil .
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya dan dapat juga dijadikan data pembanding pada penelitian dengan topik yang sama.
4. Bagi Lahan Penelitian
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukkan bagi pihak Puskesmas Air Dingin Kota Padang untuk memberikan informasi serta edukasi kepada masyarakat terkhusus kepada ibu hamil mengenai pentingnya melakukan kunjungan K6 pada saat kehamilan.
E. RUANG LINGKUP
Penelitian ini tentang Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan K6 Pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang.
Tujuan penelitian ini untuk melihat distribusi frekuensi dan hubungan kunjungan K6 pada ibu hamil, pengetahuan ibu hamil, sikap ibu hamil, dukungan keluarga ibu hamil dan dukungan tenaga Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang. Jenis penelitian ini menggunakan penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional study. Penelitian ini di lakukan di wilayah kerja Puskesmas Air Dingin Kota Padang. Populasi kasus penelitian ini adalah Ibu Nifas yang ada di Wilayah Kerja Puskesmas Air Dingin yang berjumlah 60 orang. Teknik pengambilan sampel yang di gunakan adalah Total Sampling.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Kehamilan
Kehamilan merupakan proses pembuahan yang terjadi ketika sel ovum bertemu dengan sperma di ampula salah satu sisi tuba fallopi yang kemudian ovum yang sudah dibuahi bermigrasi menuju kavum uteri. Setelah mencapai uterus, terjadi implantasi blastokist pada dinding uterus lalu sel–sel trofoblas akan berproliferasi dengan cepat untuk membentuk plasenta. Proses ini terus berlanjut hingga hasil konsepsi tersebut berkembang sampai dengan usia aterm (Prawirohardjo, 2016).
1. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan a. Uterus
Selama masa kehamilan, uterus berfungsi sebagai organ yang akan menerima dan menjaga hasil konsepsi baik janin, plasenta, dan amnion sampai dengan menjelang persalinan.
Peregangan dan penebalan sel otot, dan terbatasnya produksi miosit baru mengakibatkan bertambahnya ukuran organ uterus.
Dengan meningkatnya ukuran sel miosit, terjadi penumpukan jaringan ikat fibrosa dan elastin pada lapisan eksternal otot yang menyebabkan dinding uterus semakin kuat (Cuningham et al, 2018).
b. Serviks
Perubahan pada serviks disebabkan oleh bertambahnya vaskularisasi pada stroma serviks di bawah epitel menyebabkan
warna kebiruan pada daerah ektoservikal yang disebut tanda Chadwick. Selain itu, juga terjadi hipertrofi dan hiperplasi pada kelenjar–kelenjar serviks sehingga timbul edema servikal ataudisebut tanda Goodell, sedangkan isthmus mengalami perlunakan atau disebut tanda Hegar (Prawirohardjo, 2016).
c. Ovarium
Proses ovulasi dan pematangan folikel baru di ovarium akan tertunda selama masa kehamilan. Pada saat ini hanya ditemukan satu korpus luteum yang terdapat di ovarium. Selama 6 –7 minggu awal kehamilan, folikel ini akan berfungsi maksimal dan setelahnya akan berperan memproduksi progesteron dalam jumlah minimal (Prawirohardjo, 2016).
d. Vagina dan Perineum
Perubahan pada vagina selama kehamilan terjadi karena peningkatan vaskularisasi dan hiperemia pada kulit, otot perineum, dan vulva sehingga vagina akan terlihat berwarna keunguan yang disebut tanda Chadwick (Prawirohardjo, 2016).
e. Payudara
Pada awal masa kehamilan, payudara pada ibu hamil akan terasa nyeri dan parastesi. Ukuran payudara akan meningkat, vena akan berdilatasi hingga terlihat di kulit permukaan payudara pada bulan kedua. Areola menjadi lebih lebar dan semakin menghitam, puting payudara menjadi tegak (Cunningham, 2018)
2. Perubahan Fisiologi dan Hormonal pada Kehamilan
Folikel degraf di ovarium yang mengeluarkan ovum selanjutnya menjadi korpus luteum. Apabila sel ovum dibuahi, korpus luteum akan dipertahankan oleh hCG yang dikeluarkan oleh sinsiotrofoblas menjadi korpus luteum kehamilan (Prawirohardjo, 2016). Sebagai persiapan implantasi, korupus luteum memproduksi progesterone pada trimester awal kehamilan. Pada trimester dua, fungsi ini dilanjutkan oleh plasenta. Progesteron yang diproduksi ini menyebabkan peningkatan suhu tubuh basal ibu hamil (Prawirohardjo, 2016).
Selama masa kehamilan, plasenta memproduksi estrogen dan progesteron dengan konsentrasi tinggi yang menyebabkan pembesaran dan menegangnya payudara, hiperpigmentasi kulit, serta pembesaran uterus. Korionik gonadotropin atau hCG merupakan petanda yang digunakan untuk mendeteksi imunologi kehamilan. Korionik somatotropin (human placentallactogen/hPL) bertugas merangsang pertumbuhan kelenjar payudara dan beberapa perubahan hormonal lain (Prawirohardjo, 2016). Perubahan hormonal lainnya yang dapat terjadi pada ibu hamil yaitu hiperemesis atau rasa mual muntah berlebihan dan rasa lelah. Beberapa kondisi tersebut terjadi sebagai akibat dari penurunan Basal Metabolic Rate pada kehamilan trimester pertama. Seiring bertambahnya usia kehamilan, aktivitas metabolik janin akan meningkat dan rasa lelah yang terjadi pada trimester satu kehamilan akan menghilang secara bertahap (Prawirohardjo, 2016).
3. Perubahan Psikologis
Selama hamil sangat normal apabila ibu mengalami Mood Swing.
Mood Swing adalah perubahan emosi dan suasana hati yang naik turun kemudian mengalami peningkatan sensitivitas dan timbul kekahawatiran. Sebagian ibu hamil mengalaminya hanya saja ada yang ringan dan berat (Apriana, 2021).
B. Antenatal Care Terpadu 1. Pengertian Antenatal Care
Semua ibu hamil dan bayi baru lahir berhak mendapat perawatan yangberkualitas sejak masa kehamilan, saat persalinan, serta periode pasca persalinanAntenatal Care merupakan program pemerintah terkait pelayanan kesehatan yang sangat penting, di dalamnya termasuk promosikesehatan, skrining, diagnosis, dan pencegahan penyakit pada ibu hami l (WHO, 2018). Antenatal care adalah upaya pencegahan dengan program pelayanan kesehatan obstetrik guna mengoptimalkan luaran ibu dan bayi melalui serangkaian pemantauan rutin selama kehamilan (Saifuddin, 2014). Antenatal care adalah pemeriksaan kehamilan guna mengoptimalkan baik kesehatan mental maupun fisik ibu hamil. Hal tersebut diharapkan semua ibu hamil mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI, serta kesehatan reproduksi akan membaik dengan normal (Manuaba, 2012).
Pelayanan antenatal adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga sebelum
mulainya proses persalinan yang komprehensif dan berkualitas dan diberikan kepada seluruh ibu hamil (Kemenkes RI 2020).
2. Tujuan Pelayanan Antenatal Care Terpadu
Tujuan pelayanan antenatal care adalahmendeteksi kelainan – kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan tersebut cepat di ketahui, dan segera dapat di atasi sebelum berpengaruh tidak baik pada kehamilan tersebut. ( kemenkes RI, 2020 )
Tujuan Pelayanan antenatal care antara lain :
a. Terlaksananya pelayanan antenatal terpadu, termasuk konseling, dan gizi ibu hamil, konseling KB dan pemberian ASI.
b. Terlaksananya dukungan emosi dan psikososial sesuai dengan keadaan ibu hamil pada setiap kontak dengan tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi klinis/kebidanan dan interpersonal yang baik.
c. Setiap ibu hamil untuk mendapatkan pelayanan antenatal terpadu minimal 6 kali selama masa kehamilan.
d. Terlaksananya pemantauan tumbuh kembang janin.
e. Deteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu hamil.
f. Dilaksanakannya tatalaksana terhadap kelainan/ penyakit/
gangguan pada ibu hamil sedini mungkin atau rujukan kasus ke fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang ada Kemenkes RI 2020).
3. Manfaat Antenatal Care
a. Memantau kemajuan kehamilan.
b. Memantau kesehatan ibu dan janin.
c. Mencegah komplikasi selama kehamilan, persalinan, dan nifas.
d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi (Usman et al., 2018).
4. Indikator Kunjungan Antenatal Care a. Kunjungan Pertama (K1)
K1 adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi klinis/kebidanan dan interpersonal yang baik, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar. Kontak pertama harus dilakukan sedini mungkin pada trimester pertama, sebaiknya sebelum minggu ke 8. Kontak pertama dapat dibagi menjadi K1 murni dan K1 akses. K1 murni adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan pada kurun waktu trimester 1 kehamilan. Sedangkan K1 akses adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan pada usia kehamilan berapapun. Ibu hamil seharusnya melakukan K1 murni, sehingga apabila terdapat komplikasi atau faktor risiko dapat ditemukan dan ditangani sedini mungkin (Kemenkes RI 2020).
b. Kunjungan ke-4 (K4)
K4 adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi klinis/kebidanan untuk mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif sesuai standar selama kehamilannya minimal 4 kali dengan distribusi waktu: 1 kali pada trimester pertama (0-12 minggu), 1 kali pada trimester kedua (>12minggu -24 minggu), dan 2 kali pada trimester ketiga (>24 minggu sampai dengan kelahiran). Kunjungan antenatal bisa lebih dari 4 kali sesuai kebutuhan (jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan) (Kemenkes RI 2020).
c. Kunjungan ke-6 (K6)
K6 adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi klinis/kebidanan untuk mendapatkan pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif sesuai standar selama kehamilannya minimal 6 kali selama kehamilannya dengan distribusi waktu: 2 kali pada trimester kesatu (0-12 minggu), 1 kali pada trimester kedua (>12minggu - 24 minggu), dan 3 kali pada trimester ketiga (>24 minggu sampai dengan kelahiran), dimana minimal 2 kali ibu hamil harus kontak dengan dokter (1 kali di trimester 1 dan 1 kali di trimester 3. Kunjungan antenatal bisa lebih dari 6 (enam) kali sesuai kebutuhan dan jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan. Jika kehamilan sudah mencapai 40 minggu, maka harus dirujuk untuk diputuskan terminasi kehamilannya
Kontak ke enam dapat dibagi menjadi K6 murni dan K6 akses. K6 murni adalah kontak ke enam ibu hamil dengan tenaga kesehatan pada kurun waktu trimester 3 kehamilan. Sedangkan
K6 akses adalah kontak ke enam ibu hamil dengan tenaga kesehatan pada usia kehamilan berapapun. Ibu hamil seharusnya melakukan K6 murni, sehingga apabila terdapat komplikasi atau faktor risiko dapat ditemukan dan ditangani sedini mungkin (Kemenkes RI 2021).
Pemeriksaan dokter pada ibu hamil dilakukan saat :
1) Kunjungan 1 di trimester 1 (satu) dengan usia kehamilan kurang dari 12 minggu atau dari kontak pertama Dokter melakukan skrining kemungkinan adanya faktor risiko kehamilan atau penyakit penyerta pada ibu hamil termasuk didalamnya .Ultrasonografi (USG). Apabila saat K1 ibu hamil datang ke bidan, maka bidan tetap melakukan ANC sesuai standar, kemudian merujuk ke dokter.
2) Kunjungan 6 di trimester 3 Dokter melakukan perencanaan persalinan, skrining faktor risiko persalinan termasuk pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dan rujukan terencana bila diperlukan (Kemenkes RI 2020).
Adapun pemeriksaan kehamilan yang dilakukan pada kunjungan antenatal Keenam yaitu:
a) Anamnesa
(1) Menanyakan kondisi dan perasaan ibu saat ini serta pemenuhan mendapatkanistirahat yang cukup.
(2) Menanyakan kecukupan asupan gizi (apakah ibu dapat asupan gizi yang cukupdan seimbang).
(3) Menanyakan gerakan janin dalam 12 jam terakhir, apakah gerakan cukup kuatdan sering.
(4) Apakah obat-obat yang diberikan sebelumnya dikonsumsi habis dan apakah ibumengkonsumsi obat lainnya.
(5) Menanyakan untuk memastikan kesiapan persalinan.
(6) Menanyakan adakah tanda bahaya kehamilan (pendarahan, pusing, pandangankabur, keluar air).
(7) Apakah ibu mengeluh seperti: muntah berlebihan, pusing, sakit kepala,pendarahan, nyeri perut hebat, demam, batuk lama, berdebar-debar, cepat lelah,sesak napas, keputihan berbau.
(8) Pada daerah endemis malaria, tanyakan gejala malaria dan riwayat pemakaianobat malaria.
(9) Pada daerah risiko tinggi IMS, tanyakan gejala IMS dan riwayat penyakit padapasangannya.
b) Pemeriksaan fisik (1) Timbang berat badan
(2) Ukur tekanan darah, waspadai jika terjadi kenaikan tekanan darah. Bila perlulakukan rujukan.
(3) Ukur tinggi fundus uteri dengan pita pengukur, sesuai atau tidak dengan usiakehamilan.
(4) Tentukan taksiran berat janin.
(5) Tentukan presentasi janin.
(6) Nilai denyut jantung janin (normal: 120-160 kali/menit, <120 kali/menit atau>160 kali/menit, gawat janin dan dirujuk).
(7) Periksa tanda anemia.
(8) Periksa tanda oedema pada tungkai, punggung tangan, dan muka.
(9) Jika ada keluhan keluar air, periksa dan pastikan air ketuban atau bukan denganmelakukan pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan cairan dengan kertas lakmus.Tidak dilakukan pemeriksaan dalam, jika ada pendarahan.
(10) Periksa denyut nadi apakah sesuai iramanya teratur atau tidak.
c) Pemeriksaan penunjang
(1) Kadar Hemoglobin daran (Hb).
(2) Golongan darah (jika belum).
(3) Periksa (pastikan) golongan darah pendonor sama dengan ibu hamil
Sesuai indikasi pada pasien yang dicurigai menderita:
(1) Jika ditemukan tanda-tanda pre-eklamsia: periksa protein urin.
(2) Diabetes Mellitus: periksa kadar gula darah.
(3) TBC: periksa sputum BTA.
(4) Pemeriksaan darah malaria di daerah endemis malaria, di daerah nonendemismalaria bila ada indikasi.
(5) HIV/Sifilis: setiap petugas wajib menawarkan tes HIV dan Sifilis kepada ibuhamil secara inklusif bersama tes yang lain pada saat kunjungan antenatal sampaisaat melahirkan.
d) Penatalaksanaan
(1) Yakinkan ibu pentingnya memahami dan mempelajari penggunaan buku KIA.
(2) Lanjutkan pemberian Vitamin, tablet Fe, Asam Folat, dan Kalsium
(3) Pastikan ibu sudah mendapatkan imunisasi TT lengkap.
(4) Penatalaksanaan disesuaikan dengan kehamilan trimester tiga. Jika adakomplikasi/penyulit segera lakukan rujukan.
(5) Bantu keluarga untuk memastikan tersedianya jaminan biaya persalinan danperawatan paska persalinan.
(6) Pastikan amanat persalinan terisi lengkap dalam buku KIA.
e) Pendidikan kesehatan dan konseling
(1) Mengingatkan kapan perkiraan persalinan dan memastikan suami dan keluargamelakukan persiapan persalinan
(2) Memotivasi ibu dan keluarga untuk kesiapan fisik dan mental ibu dalammenghadapi persalinan.
(3) Meminta ibu dan keluarga akan pemenuhan asupan gizi cukup protein, kalori,vitamin dan mineral.
(4) Menjelaskan kebersihan diri selama kehamilan dan perilaku hidup bersih dansehat.
(5) Menjelaskan pentingnya ibu mendapatkan istirahat yang cukup serta dukunganemosional dari suami dan keluarga untuk kesiapan menghadapi persalinan.
(6) Meminta suami dan keluarga memastikan pilihan tempat, penolong danpendamping persalinan, kesiapan dana, dan donor darah.
(7) Jika ibu termasuk risiko tinggi maka arahkan dan jelaskan tempat terbaik ibubersalin, alasan dan beri surat rujukan.
(8) Tanda bahaya pada kehamilan pada trimester III, persalinan dan paska persalina serta kesiapan menghadapi komplikasi.
(9) Meyakinkan ibu dan keluarga pentingnya IMD dan pemberian ASI eksklusif,jelaskan caranya.
(10) Meyakinkan ibu dan keluarga pentingnya ber-KB dimulai dengan KB paskapersalinan.
(11) Meyakinkan ibu dan suami pentingnya kesiapan menjadi orang tua (Siti Rahmah,2018).
5. Standar Pelayanan Antenatal Care (ANC) Terpadu (10T) a. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan.
b. Ukur tekanan darah.
c. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas/LILA).
d. Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ).
f. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus difteri (Td) bila diperlukan.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
h. Tes laboratorium: tes kehamilan, kadar hemoglobin darah, golongan darah, tes triple eliminasi (HIV, Sifilis dan Hepatitis B)
dan malaria pada daerah endemis. Tes lainnya dapat dilakukan sesuai indikasi seperti: glukoprotein urin, gula darah sewaktu, sputum Basil Tahan Asam (BTA), kusta, malaria daerah non endemis, pemeriksaan feses untuk kecacingan, pemeriksaan darah lengkap untuk deteksi dini thalasemia dan pemeriksaan lainnya.
i. Tata laksana/penanganan kasus sesuai kewenangan.
j. Temu wicara (konseling) informasi yang disampaikan saat konseling minimal meliputi hasil pemeriksaan, perawatan sesuai usia kehamilan dan usia ibu, gizi ibu hamil, kesiapan mental, mengenali tanda bahaya kehamilan, persalinan, dan nifas, persiapan persalinan, kontrasepsi pascapersalinan, perawatan bayi baru lahir, inisiasi menyusu dini, ASI eksklusif (Kemenkes RI 2020).
6. Langkah Teknis Pelayanan Antenatal Care (ANC) Terpadu a. Menyediakan kesempatan pengalaman positif bagi setiap ibu
hamil untuk mendapatkan pelayanan antenatal terpadu pada saat dibutuhkan. Pelayanan antenatal terpadu diberikan pada saat petugas kesehatan kontak dengan ibu hamil. Kontak dalam hal ini didefinisikan sebagai saat petugas kesehatan ibu hamil di fasilitas pelayanan kesehatan maupun saat di dalam sebuah komunitas/lingkungan. Kontak sebaiknya dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga ibu hamil mendapatkan pelayanan yang berkualitas dan komprehensif.
b. Layanan ANC oleh dokter umum minimal 2x diperiksa oleh dokter, 1x pada trimester1 dan 1x pada trimester 3 (kunjungan antenatal ke 6).
1) Kunjungan Pada Trimester 1
Pemeriksaan dokter pada kontak pertama ibu hamil di trimester 1 bertujuan untuk skrining adanya faktor risiko atau komplikasi. Apabila kondisi ibu hamil normal, kunjungan antenatal dapat dilanjutkan oleh bidan. Namun bilamana ada faktor risiko atau komplikasi maka pemeriksaan kehamilan selanjutnya harus ke dokter atau dokter spesialis sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya. Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter tetap mengikuti pola anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan tindak lanjut.
2) Kunjungan Pada Trimester 3
Pada kehamilan trimester 3, ibu hamil harus diperiksa dokter minimal sekali (kunjungan antenatal ke-5 dan usia kehamilan 32-36 minggu). Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya faktor risiko pada persalinan dan perencanaan persalinan.
Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter tetap mengikuti pola anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan tindak lanjut.
c. Layanan ANC oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi klinis/kebidanan selain dokter. Apabila saat
kunjungan antenatal dengan dokter tidak ditemukan faktor risiko maupun komplikasi, kunjungan antenatal selanjutnya dapat dilakukan ke tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi klinis/kebidanan selain dokter. Kunjungan antenatal yang dilakukan oleh tenaga kesehatan selain dokter adalah kunjungan ke-2 di trimester 1, kunjungan ke-3 di trimester 2 dan kunjungan ke-4 dan 6 di trimester 3. Tenaga kesehatan melakukan pemeriksaan antenatal, konseling dan memberikan dukungan sosial pada saat kontak dengan ibu hamil (Kemenkes RI 2020).
Bagan 2.1 Konsep Pelayanan Antenatal Care Terpadu
Sumber: (Kemenkes RI , 2019)
Pelayanan antenatal terpadu adalah diberikan kepada semua ibu hamil dengan cara:
a. Menyediakan kesempatan pengalaman positif bagi setiap ibu hamil untuk mendapatkan pelayanan antenatal terpadu.
b. Melakukan pemeriksaan antenatal pada setiap kontak.
c. Memberikan konseling kesehatan dan gizi ibu hamil, termasuk konseling KB dan pemberian ASI.
d. Rujuk Penanganan Gizi Masalah Gizi Perencanaan persalinan aman di fasilitas kesehatan Beresiko
1) Penanganan komplikasi dan persiapan rujukan 2) Komplikasi Kebidanan
3) Persalinan bersih & aman serta Perawatan BBL 4) ANC Ibu Hamil Sehat
5) Penyakit Tidak Menular
6) Rujuk penanganan penyakit tidak menular 7) Rujuk penanganan penyakit menular 8) Penyakit Menular
9) Rujuk penanganan gangguan jiwa 10) Gangguan Jiwa
e. Memberikan dukungan emosi dan psikososial sesuai dengan kebutuhan /keadaan ibu hamil serta membantu ibu hamil agar tetap dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan nyaman selama masa kehamilan dan menyusui.
f. Melakukan pemantauan tumbuh kembang janin.
g. Mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu hamil.
h. Melakukan tatalaksana terhadap kelainan/penyakit/gangguan pada ibu hamil sedini mungkin atau melakukan rujukan kasus ke fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem rujukan.
i. Mempersiapkan persalinan yang bersih dan aman.
j. Melakukan rencana antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi pada proses persalinan.
k. Melakukan tatalaksana kasus serta rujukan tepat waktu pada kasus kegawatdaruratan maternal neonatal.
l. Melibatkan ibu hamil, suami dan keluarga dalam menjaga kesehatan dan gizi ibu hamil, mempersiapkan persalinan dan kesiagaan apabila terjadi komplikasi (Kemenkes RI 2020).
C. Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Ibu Hamil
Menurut Lawrence Green (1980), dalam Notoatmodjo (2018) menjelaskan bahwa kunjungan Antenatal Care dipengaruhi oleh faktor perilaku (behavior cause) dan faktor di luar perilaku (non-behavior causes). Sedangkan dalam pembagian menurut konsep dan perilaku seseorang seperti yang dikemukakan oleh Green meliputi faktor predisposisi (predisposing factor), faktor pemungkin (enabling factor), dan faktor penguat atau (reinforcing factor). Faktor predisposisi (predisposing factor) adalah faktor yang mempermudah terjadinya
perubahan perilaku seseorang. Faktor ini mencakup kelompok karakteristik predisposisi yaitu:
1. Ciri-ciri demografi meliputi: umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah anggota keluarga.
2. Struktur sosial meliputi jenis pekerjaan, pendidikan, ras, agama, dan kesukuan.
3. Kepercayaan kesehatan meliputi keyakinan, pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, dokter dan penyakitnya.
Faktor pemungkin (enabling factor) adalah faktor yang memfasilitasi perilaku atau tindakan. Faktor ini mencakup ketersediaan sarana berupa kelengkapan alat-alat kesehatan dan prasarana berupa penghasilan keluarga, jarak tempat tinggal, media informasi, kebijakan pemerintah atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat seperti, rumah sakit, poliklinik, posyandu, dokter atau bidan praktik swasta.
Sedangkan, faktor penguat (reinforcing factor) adalah faktor yang mendorong atau memperkuat terwujudnya dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lainnya, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat. Faktor ini mencakup faktor sikap dan perilaku petugas kesehatan, tokoh agama took masyarakat dan para petugas kesehatan,dukungan suami dan dukungan keluarga.
a. Umur
Umur sangat menentukan kesehatan ibu, ibu dikatakan beresiko tinggi apabila ibu hamil berusia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun (Walyani, 2017). Semakin cukup umur, tingkat
kematangan seseorang akan lebih dipercaya dari pada orang yang belum cukup tinggi kedewasaannya, jika kematangan usia seseorang cukup tinggi maka pola berpikir akan lebih dewasa.
Dan lebih di jelaskan bahwa Ibu yang mempunyai usia produktif akan lebih berpikir secara rasional dan matang tentang pentingnya melakukan pemeriksaan kehamilan dan memiliki tingkat motivasi yang lebih tinggi dalam memeriksakan kehamilannya (Dinyanti, 2021).
Menurut Prawirohardjo (2016), bahwa kematian maternal yang terjadi pada wanita hamil dan melahirkan pada usia dibawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 21-35 tahun. Kematian maternal meningkat kembali setelah usia diatas 35 tahun.
Kehamilan diusia muda atau remaja (dibawah usia 20 tahun) akan mengakibatkan rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, hal ini dikarenakan pada usia tersebut ibu mungkin belum siap untuk mempunyai anak dan alat-alat reproduksi ibu belum siap untuk hamil sedangkan usia tua (diatas 35 tahun) akan menimbulkan kecemasan terhadap kehamilan dan persalinan serta alat-alat reproduksi ibu terlalu tua untuk hamil. Menurut Yulyani & Daryanti (2017), umur sangat menentukan status kesehatan ibu, ibu dikatakan berisiko tinggi apabila ibu hamil berusia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun. Umur di bawah 20 tahun dikhawatirkan mempunyai risiko komplikasi yang erat
kaitannya dengan kesehatan reproduksi wanita, diatas 35 tahun mempunyai risiko tinggi karena adanya kemunduran fungsi alat reproduksi, dan kasus kematian maternal lebih tinggi pada ibu yang hamil dengan usia beresiko.
Usia seseorang menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi seseorang melakukan perubahan perilaku kesehatan. Usia mempengaruhi daya tangkap dan pola pikir seseorang, semakin bertambahnya usia akan semakin berkembang pula daya tangkap dan pola pikir, sehingga pengetahuan yang diperoleh semakin membaik, hal ini sebagai akibat dari pengalaman dan kematangan jiwanya (Notoatmodjo, 2016).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Dinyanti (2021), cakupan yang memiliki umur 20-35 tahun (tidak resiko tinggi) sebagian besar melakukan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar (> 4 kali), dibandingkan dengan yang berumur
<20 atau >35 tahun (resiko tinggi).
b. Pendidikan 1) Pengertian
Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar dan proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi diri nya untuk memiliki kekuatan spiritual keagamaan, pengendalian diri,
kepribadian, kecerdasan ,akhlak mulia, serta keterampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat, bangsa dan negara.
Dalam kamus besar bahasa indonesia tingkat pendidikan adalah tahap yang berkelanjutan yang ditetapkan berdasarkan tingkat perkembagan para peserta didik, keluasaan bahan pengajaran, dan tujuan pendidikan yang dicantumkan dalam kurikulum. Jadi dapat simpulkan bahwa tingkat pendidikan adalah suatu proses peserta didik dalam meningkatkan pendidikan sesuai dengan jenjang yang akan di tempuhnya dalam melanjutkan pendidikan yang ditempuh.Tingkat pendidikan ini ditempuh secara manajerial atau terorganisir.
2) Tingkat Pendidikan
Menurut (Kumalasari, 2014) tingkat pendidikan dapat dibedakan berdasarkan tingkatan-tingkatan tertentu seperti :
a) Pendidikan dasar awal selama 9 tahun meliputi SD,SMP.
b) Pendidikan lanjut Pendidikan menengah minimal 3 Tahun meliputi, SMA atau sederajat.
c) Pendidikan Tinggi meliputi diploma, sarjana, magister, doktor, dan spesialis yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi
Menurut Undang- Undang Dasar tahun 2003 a) Pendidikan rendah (SD dan SMP) b) Pendidikan Menengah (SMA/SMK) c) Pendidikan Tinggi (D3/S1).
3) Faktor yang mempengaruhi pendidikan a) Ideologi
Ideologi Semua manusia dilahirkan ke dunia mempunyai hak yang sama khususnya hak untuk mendapatkan pendidikan dan peningkatan pengetahuan dan pendidikan.
b) Sosial Ekonomi
Sosial Ekonomi Semakin tinggi tingkat sosial ekonomi memungkinkan seseorang mencapai tingkat pendidikan yang lebih tinggi.
c) Sosial budaya
Sosial budaya masih banyak orang tua yang kurang menyadari akan pentingnya pendidikan formal bagi anak- anaknya.
d) Perkembangan IPTEK
Perkembangan IPTEK menuntut untuk selalu memperbaharui pengetahuan dan keterampilan agar tidak kalah negara maju.
e) Psikologis
Psikologis konseptual pendidikan merupakan alat mengembangkan kepribadian individu agar lebih bernilai.
c. Pekerjaan
Pekerjaan merupakan aktifitas keluar rumah maupun didalam rumah kecuali pekerjaan rutin rumah tangga. Status pekerjaan akan memudahkan seseorang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Faktor pekerjaan dapat menjadi faktor ibu dalam melakukan kunjungan ANC dalam melakukan pemanfaatan kesehatan (Notoatmodjo, 2016).
Seorang wanita hamil boleh melakukan pekerjaan sehari- hari asal hal tersebut tidak menganggu kesehatan. Bagi wanita pekerja, ia boleh tetap masuk sampai menjelang partus.
Pekerjaan jangan sampai dipaksakan sehingga istrahat yang cukup selama kurang lebih 8 jam perhari. Seorang wanita hamil boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari asal hal tersebut tidak memberikan gangguan kesehatan (Walyani, 2017).
Pada sebagian masyarakat di Indonesia, pekerjaan merupakan hal penting yang harus menjadi prioritas karena berkaitan dengan pendapatan yang dapat digunakan untuk pemenuhan kebutuhan hidup. Hal ini merupakan model yang selama ini berkembang terutama dinegara maju seperti Indonesia. Pada masyarakat dengan perekonomian menengah kebawah, perilaku untuk menjadikan pekerjaan sebagai hal yang prioritas adalah suatu hal yang wajar mengingat selama ini pelayanan yang terbaik kepada masyarakat terutama pada masyarakat dengan perekonomian menengah kebawah. Hal ini secara langsung akan menurunkan motivasi ibu hamil dalam melakukan kunjungan antenatal care (Kurnia, 2013)
Penelitian yang dilakukan oleh Walyani (2017), didapatkan bahwa ibu yang tidak bekerja sebagian besar melakukan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar (lebih dari 6 kali) dibandingkan ibu yang bekerja. Ibu yang bekerja akan memiliki sedikit waktu untuk memeriksakan kehamilannya dan lebih banyak menghabiskan waktu untuk bekerja.
Sedangkan ibu yang tidak bekerja, akan memiliki banyak waktu untuk memeriksakan kehamilannya.
d. Pengetahuan 1) Pengertian
Pengetahuan adalah hasil dari “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakini indera pengelihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Qudriani &
Hidayah, 2017).
Pengetahuan itu sendiri dipengaruhi oleh faktor pendidikan formal. Pengetahuan sangat erat hubungannya dengan pendidikan, dimana diharapkan bahwa dengan pendidikan yang tinggi maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Akan tetapi perlu ditekankan, bukan berarti seorang yang berpendidikan rendah mutlak berpengetahuan rendah pula. Hal ini mengingat bahwa
peningkatan pengetahuan tidak mutlak diperoleh dari pendidikan formal saja, akan tetapi dapat diperoleh melalui pendidikan non formal. Pengetahuan seseorang tentang suatu objek mengandung dua aspek yaitu aspek positif dan aspek negatif (Qudriani & Hidayah, 2017).
Pengetahuan salah satu indikator seseorang dalam melakukan tindakan. Jika seseorang didasari dengan pengetahuan yang baik terhadap kesehatan maka orang tersebut akan memahami pentingnya menjaga kesehatan dan motivasi untuk diaplikasikan dalam kehidupannya.
Pengetahuan merupakan faktor penting yang mempengaruhi motivasi ibu hamil untuk melakukan kunjungan ANC. Bagi ibu dengan pengetahuan yang tinggi mengenai kesehatan kehamilan menganggap kunjungan ANC bukan sekedar untuk memenuhi kewajiban, melainkan menjadi sebuah kebutuhan untuk kehamilannya (Notoatmodjo, 2016).
2) Tingkat Pengetahuan
Enam tingkat pengetahuan menurut Sumantra et al (2017), yaitu:
a) Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya, mengingat kembali termasuk (recall) terhadap suatu yang
spesifik dari seluruh bahan atau rangsangan yang diterima.
b) Memahami (comprehension) Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara luas.
c) Aplikasi (aplication) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi yang nyata.
d) Analisis (analysis) Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain.
e) Sintesis (synthesis) Sintesis menunjukan kepada suatu kemampuan untuk meletakan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.
f) Evaluasi (evaluation) 11 Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian- penilaian itu berdasarkan suatu criteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada.
3) Cara Memperoleh Pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2016) cara memperoleh kebenaranpengetahuansepanjang sejarah, dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu:
a) Memperoleh Pengetahuan dengan Cara Tradisional (1) Cara Coba-Coba
Dilakukan dengan menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah dan apabila kemungkinan itu tidak berhasil maka dicoba lagi.
(2) Cara Kekuasaan (Otoritas)
Dimana pengetahuan diperoleh berdasarkan pada kekuasaan, baik otoritas tradisi, otoritas pemerintah, otoritas pemimpin, maupun otoritas ahli ilmu pengetahuan.
(3) Berdasarkan Pengalaman Pribadi
Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa yang lalu.
b) Cara Modern dalam Memperoleh Pengetahuan.
Cara baru atau modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis, logis dan ilmiah, cara ini disebut dengan metode penelitian ilmiah atau lebih populer lagi metodologi penelitian.
4) Kriteria Tingkat Pengetahuan
Nursalam (2017), membuat kategori pengetahuan seseorang menjadi dua tingkatan yang didasarkan pada nilai persentase yaitu sebagai berikut:
a) Tingkat pengetahuan kategori baik jika nilainya
>50%.
b) Tingkat pengetahuan kategori kurang jika nilainya
≤50%.
Pengetahuan memiliki dampak terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal. Hasil penelitian Mardiyah (2014), menyatakan terdapat hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemanfaatan pelayanan antenatal, semakin tinggi pengetahuan ibu hamil maka akan semaki tinggi pemanfaatan pelayanan antenatalnya dan sebaliknya.
Ketidaktahuan ibu hamil tentang manfaat pemeriksaan antenatal akan berdampak pada menurunnya motivasi ibu untuk datang kepelayanan kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya.
e. Sikap
1) Pengertian
Sikap adalah reaksi atau respon yang masih tertutup dari sesorang terhadap suatu stimulasi atau objek,
sehingga perbuatan yang akan dilakukan manusia tergantung pada permasalahan dan berdasarkan keyakinan atau kepercayaan masing – masing individu (Pieter dan Lumongga, 2016).
Menurut Lestari (2017), sikap adalah suatu proses penilaian yang dilakukan seseorang terhadap suatu objek atau situasi yang disertai adanya perasaan tertentu dan memberikan dasar kepada orang tersebut untuk membuat respon atau berprilaku dalam cara yang tertentu yang dipilihnya. Dari keterangan diatas ternyata sikap mempunyai karakter, lemah kuatnya karakter sangat mempengaruhi dari perilaku seseorang. Sikap yang kuat dimiliki oleh seseorang untuk memeriksakan dirinya akan membawa perilaku yang nyata dalam pelaksanaan Antenatal care.
2) Komponen Sikap
Menurut Lestari (2017), menyaakan bahwa ada 3 komponen yang membentuk sikap yaitu:
a) Komponen kognitif (komponen perceptual), yaitu komponen yang yang berkaitan dengan pengetahuan, pandangan, keyakinan yaitu hal-hal yang berhubungan dengan bagamana orang mempersepsi terhadap sikap.
b) Komponen afektif (komponen emosional), yaitu komponen yang berhubungan dengan rasa senang atau tidak senangterhadap objek sikap. Rasa senang merupakan hal yang positif, sedangkan rasa yang tidak senang merupakan hal yang negatif. Komponen ini menunjukkan arah sikap yaitu positif dan negatif.
c) Komponen konotatif (komponen perilaku) yaitu komponen yang berhubungan dengan kecenderungan bertindak terhadap objek sikap. Komponen ini menunjukkan intensitas sikap yaitu, menunjukkan besar kecilnya kecenderungan bertindak atau berperilaku seseorang terhadap objek sikap.
3) Tingkatan Sikap
Seperti halnya dengan pengetahuan, sikap juga memiliki berbagai tingkatan Lestari (2017), yaitu :
a) Menerima (Receiving)
Dapat diartikan bahwa orang (objek) mau dan memeperhatikan stmulasi yang diberikan (objek).
b) Merespon (Responding)
Memberi jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap.
c) Menghargai (Valuing)
Memberikan orang lain untuk mengerjakan/
mendiskusikan suatu masalah atau suatu indikasi sikap.
d) Menghargai (Valuing)
Memberikan orang lain untuk mengerjakan/
mendiskusikan suatu masalah atau suatu indikasi sikap.
e) Bertanggung Jawab (responsible)
Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala resiko merupakan sikap yang paling tinggi.
4) Sifat Sikap
Menurut Wawan (2017), Sikap dapat pula bersifat positif dan dapat pula bersifat negatif.
a) Sikap positif kecenderungan tindakan adalah mendekati, menyenangi, mengharapkan objek tertentu.
b) Sikap negatif terdapat kecenderungan untuk menjauhi, menghindari, membenci, tidak menyukai objek tertentu.
5) Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Sikap
Menurut Lestari (2017), beberapa faktor yang ikut berperan dalam membentuk sikap antara lain :
a) Pengalaman pribadi
Sesuatu yang telah dan sedang kita alami akan ikut membentuk dan mempengaruhi penghayatan kita terhadap stimulus sosial. Tanggapan akan menjadi salah satu dasar terbentuknya sikap. Untuk dapat mempunyai tanggapan dan penghayatan, seseorang harus mempunyai pengalaman yang berkaitan dengan obyek psikologis.
b) Orang lain yang dianggap penting
Orang lain di sekitar kita merupakan salah satu diantara komponen sosial yang ikut mempengaruhi sikap kita. Seseorang yang kita anggap penting, sesorang yang kita harapkan persetujuannya bagi setiap gerak dan tingkah dan pendapat kita, seseorang yang tidak ingin kita kecewakan atau seseorang yang berati khusus bagi kita akan banyak mempengaruhi pembentukan sikap kita terhadap sesuatu. Diantara orang yang biasanya dianggap penting bagi individu adalah orang tua, orang yang satatus sosialnya lebih tinggi, teman sebaya, teman dekat, guru, teman kerja, istri tau suami dan lain - lain.
6) Pengukuran Sikap Model Likert
Skala likert telah banyak digunakan oleh para peneliti guna mengukur persepsi atau sikap seseorang.
Skala ini menilai sikap atau tingkah laku yang diinginkan
oleh para peneliti dengan cara mengajukan beberapa pertanyaan kepada responden (Lestari, 2017).
Untuk menskor skala kategori likert, jawaban diberi bobot atau disamakan dengan nilai kuantitatif seperti berikut ini :
a) Untuk pertanyaan/pernyataan positif (Favorable)
Sangat Setuju 4
Setuju 3
Tidak Setuju 2
Sangat Tidak Setuju 1
b) Untuk pertanyaan/pernyataan negative (Unfaforable) Sangat Setuju 1
Setuju 2
Tidak Setuju 3
Sangat Tidak Setuju 4 f. Dukungan Keluarga
1) Pengertian
Menurut Kemenkes RI (2012), keluarga adalah unit kecil dari masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal disuatu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan. Sedangkan menurut Setyowati (2017), keluarga adalah dua atau lebih dari individu yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan, atau pengangkatan dan mereka hidup dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama
lain di dalam perannya masing-masing dan menciptakan serta mempertahankan suatu kebudayaan.
2) Fungsi Keluarga
Menurut Setyowati (2017), fungsi keluarga adalah sebagai berikut : a) Struktur Legalisasi : Masing-masing keluarga mempunyai hak
yang sama dalam menyampaikan pendapat (demokrasi).
b) Struktur : suka melawan dan tergantung pada peraturan
c) Struktur yang bebas : tidak ada peraturan yang memaksa (permensiveness).
d) Struktur yang kasar : abuse (menyiksa, sukar berteman).
e) Suasana emosi yang dingin (isolasi, sukar berteman).
f) Disorganisasi keluarga (disfungsi individu, stress eosional).
3) Bentuk Dukungan Sosial Keluarga
Menurut Setiadi (2016 ), membagi dukungan menjadi : a) Dukungan Emosional
Dukungan emosional merupakan dukungan yang melibatkan ekspresi cinta, emosi, percaya dan perhatian kepada orang lain.Hal ini memberikan perasaan aman, terlindungi, kebersamaan dan merasa dicintai pada diri seseorang. Dukungan emosional yang diberikan oleh anggota keluarga dapat menyebabkan adanya ketenangan batin dan perasaan senang dalam diri anggota keluarga yang sakit sehingga lebih mudah menerima dan menyesuaikan dengan keadaannya.
b) Dukungan Penghargaan / Esteem
Dukungan penghargaan merupakan dukungan yang muncul melalui ekspresi penghargaan positif terhadap orang lain, memberikan semangat atau memberikan persetujuan mengenai ide-ide / perasaan individu dan membandingkan hal yang positif pada diri sendiri seseorang dengan orang lain, Dukungan seperti ini dapat membangun perasaan individu untuk bangga pada diri sendiri, merasa mampu dan merasa dihargai.
c) Dukungan Instrumental
Dalam hal ini, dukungan yang dapat diberikan berupa bantuan langsung seperti membantu mengerjakan tugas-tugas seseorang yang sedang ditimpa kesulitan.
d) Dukungan Informasional
Dalam hal ini, dukungan yang dapat diberikan berupa nasehat, pengarahan saran, umpan balik mengenai bagaimana seseorang bertindak. Keluarga sebagai tempat yang aman dan damai untuk istirahat dan pemulihan serta membantu penguasaan terhadap emosi, Aspek-aspek dari dukungan emosional meliputi dukungan yang diwujudkan dalam bentuk efeksi, adanya kepercayaan, perhatian mendengarkan didengarkan.
4) Tugas Kesehatan Keluarga
Tugas kesehatan keluarga adalah sebagai berikut (Setiadi, 2016) :
a) Mengenal Masalah Kesehatan Keluarga
Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan,karena tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti. Orang tua perlu mengenal keadaan kesehatan dan perubahan-perubahan yang dialami oleh anggota keluarganya.
Perubahan sekecil apa pun yang dialami anggota keluarga, secara tidak langsung akan menjadi perhatian keluarga atau orang tua. Apabila menyadari adanya perubahan, keluarga perlu mencatat kapan terjadinya, perubahan apa yang terjadi dan seberapa besar perubahannya.
b) Membuat Keputusan Tindakan Kesehatan yang Tepat
Tugas ini merupakan upaya utama keluarga untuk mencari pertolongan tepat sesuai dengan keadaan keluarga dengan pertimbangan siapa diantara anggota keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan sebuah tindakan.
Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan tepat agar masalah kesehatan yang sedang terjadi dapat dikurangi atau teratasi. Jika keluarga mempunyai keterbatasan dalam mengambil keputusan,maka keluarga dapat meminta bantuan kepada orang lain di lingkungan tempat tinggalnya.
c) Memberi Perawatan pada Anggota Keluarga
Sering kali keluarga telah mengambil tindakan yang tepat, tetapi jika keluarga masih merasa mengalami keterbatasan, maka anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
