FORM-03 : RENCANA ASESMEN Nama
Asesi : Tanggal/Waktu :
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen Karakteristik Peserta : PK I
Tujuan asesmen :
RCC (Recognation Current Competencies )
Lainnya: ………Acuan pembanding/
benchmark : Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
SPO pemberian oksigen nasala kanul’(SPO No.……..)
SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
2. Rencana asesmen
Kode Unit : KES.PG02.035.01
Judul Unit : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.
Elemen Kriteria Unjuk
Kerja Indikator Unjuk
Kerja Metoda
Asesmen Perangkat
Asesmen Alat dan Bahan 1. Mengidentifikasi
kebutuhan oksigen
1.1 Gejala kebutuhan oksigen
diidentifikasi dengan tepat.
1.1.1 Melakukan pengkajian kebutuhan oksigen (K), (S)
1.1.2 Mengidentifikasi Gejala
kebutuhan oksigen dengan tepat (P)
Observasi
Uji tulis
Daftar cek list observasi
Daftar pertanyaan tulis
Stestoskop
Jam detik
Pulse oksimetri
Nasal kanul
Humidifier
Tabung oksigen atau sumber oksigen 1.2 Data yang
teridentifikasi dianalisis.
1.2.1 Menganalisa
data (P) Uji Lisan Daftar pertanyaan lisan 1.3 Kebutuhan
oksigen
dikolaborasikan.
1.3.1 Melakukan kolaborasi kebutuhan oksigen (K)
Observasi Portofolio
Daftar cek lst observasi Daftar portofolio:
log book, CPPT
Elemen Kriteria Unjuk
Kerja Indikator Unjuk
Kerja Metoda
Asesmen Perangkat
Asesmen Alat dan Bahan 2 Mempersiap
kan
klien/pasien yang akan diberikan oksigen
2.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen dijelaskan
2.1.1 Menjelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien (K), (S)
Observasi Potofolio
Cek llist observasi Daftar portofolio
2.2 Kemungkinan hambatan dijelaskan.
2.2.1Menjelaskan hambatan kepada pasien (P) dan (K)
Uji tulis
Observasi
Daftar pertanyaan tulis
Cek list observasi 2.3 Indikator
keberhasilan dijelaskan kepada klien/pasien
2.3.1 Menjelaskan tentang indikator keberhasilan tindakan (P), (K), (S)
Uji lisan
Observasi
Daftar pertanyaan lisan Cek list observasi
3 Silahkan dilanjutkan untuk membuat elemen 3 dst
Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap
Pernyataan asesi :
Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Asesi : Nama
Tanda tangan/
Tanggal Catatan rencana pelaksanaan asesmen:
Tempat : Tanggal : Waktu :
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
