Form A – Asesmen Awal Manajemen Pelayanan Pasian
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : No. Rekam Medik :
Ruang :
Beri tanda check (√) pada item yang di pilih 1. Asesmen untuk manajer pelayanan pasien :
Fisik Fungsional, Kognitif, Kemuatan-kemampuan, kemandirian.
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Riwayat Kesehatan dahulu, dan sekarang
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Perilaku psiko, sosio, kultural
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Kesehatan Mental
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Dukungan Keluarga
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Finansial
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Penjamin/asuransi
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Riwayat penggunaan obat alternatif
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………..
Riwayat trauma/kekerasan
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………...
Aspek legal
Ada masalah Tidak ada masalah
Sebutkan………...
2. Identifikasi masalah
Tingkat asuhan yang tidak sesuai dengan panduan, norma yang digunakan
Over / under utilization pelayanan dengan dasar panduan norma yang digunakan
Ketidakpatuhan pasien
Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
Kurangnya dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan/komplikasi meningkat)
Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat
Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya, pemulangan/rujukan yang ditunda.
3. Perencanaan manajemen pasien
Validasi rencana asuhan, sesuaikan / konsisten dengan panduan
Lakukan kolaborasi komunikasi dengan PPA dalam akses pelayanan
Tentukan rencana pemberian informasi kepada pasien-keluarga untuk pengambilan keputusan
Tentukan rencana untuk melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan asuhan termasuk kemungkinan perubahan rencana
Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik
Bantu dalam alternatif solusi permasalahan keuangan
Lain-lain……….
Tanggal : Jam :
MPP
(___________________________)
Form B – Catatan Implementasi MPP
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : No. Rekam Medik :
Ruang :
No. Catatan Tanggal Implementasi
1. Pelaksanaan Rencana Manajemen Pelayanan Pasien
2. Monitoring
3. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, dan kolaborasi 3. Advokasi
4. Hasil Pelayanan
5. Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
Pelaksana MPP
(___________________________)
PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS)
PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Kolom Cara Mengisi
Form A Nama Pasien
Tanggal Lahir No. Rekam Medik Ruang
Isi dengan lengkap Nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, dan ruang pasien
Asesmen untuk manajer pelayanan pasien Beri tanda check (√) pada item yang di pilih Identifikasi masalah Beri tanda check (√) pada item yang di pilih Perencanaan manajemen pasien Beri tanda check (√) pada item yang di pilih Tanggal
Jam Isi tanggal dan jam pengkajian awal MPP
Form B Nama Pasien
Tanggal Lahir No. Rekam Medik Ruang
Isi dengan lengkap Nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, dan ruang pasien
Tanggal implementasi Isi dengan tanggal implementasi yang dilakukan oleh MPP
Pelaksanaan Rencana Manajemen Pelayanan Pasien
Diisi : Pelaksanaan rencana manajemen pelayanan apa saja yang diberikan pada pasien
Contoh : Pemberian informasi kepada pasien- keluarga untuk untuk pengambilan keputusan
Monitoring
Diisi : Hasil pengamatan terkait dengan
pelaksanaan manajemen pelayanan yang telah diberikan sebelumnya
Contoh : Memastikan telah diambil keputusan terhadap masalah yang dihadapi oleh pasien dan keluarga sebelumnya
Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, dan kolaborasi
Diisi : MPP perlu memfasilitasi, koordinasi, komunikasi, dan kolaborasi antara pasien dengan pemangku kepentingan lainnya.
Contoh : Koordinasi rencana pemulangan pasien dengan pelayanan pasca rawat
Advokasi
Diisi : Bimbingan atau pembinaan pada pasien terkait pelaksanaan pelayanan dan pengambilan keputusan
Contoh : MPP membantu mengatasi masalah biaya pasien yang membutuhkan penanganan masalah emergensi dengan bernegosiasi dengan pimpinan rumah sakit
Hasil pelayanan
Diisi : Keberhasilan/kendala dari pelayanan MPP yang sudah diberikan
Contoh : Pasien tidak jadi dirujuk dan diputuskan untuk diberikan pelayanan sesuai kemampuan rumah sakit
Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
Diisi : Akhir dari pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit yang berlaku yakni waktu dan alasan mengakhiri manajemen pelayanan pasien
Contoh : Pasien menolak diberikan pelayanan MPP
