Form-Kuesioner Bendungan SUMBAWA.1

(1)

I. IDENTITAS RESPONDEN :

1. Nama Responden : _______________________________________

1. A l a m a t : _______________________________________

RT / RW : ________ / _______

Desa/Kelurahan : _______________________________________

3. U m u r : __________ tahun

4. Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan

5. Status Marital : [ ] Kawin [ ] Tidak Kawin [ ] Janda/Duda 6. A g a m a :

a. Islam d. Hindu

b. Kristen Katholik e. Budha c. Kristen Protestan f. Lain-lain kepercayaan 7. Pendidikan terakhir :

a. Tidak Tamat SD d. Tamat SMA b. Tamat SD e. Tamat Akademi

c. Tamat SMP f. Tamat Perguruan Tinggi

8. Jarak rumah responden thd lokasi bendungan : ________ meter

II. MATA PENCAHARIAN DAN PENDAPATAN :

1. Apa pekerjaan pokok Bapak/Ibu/Sdr ?

a. PNS / TNI / Polri f. Buruh Bangunan b. Pegawai swasta g. Wiraswasta c. Petani Pemilik h. Pedagang / Jualan d. Peternak Pemilik i. Pensiunan

e. Penambang j. Lainnya : _________________________

2. Pendapatan perbulan: _____________________________________________

3. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam rumah:

a. 2 s/d 3 jiwa c. 5 s/d 6 jiwa

b. 4 jiwa d. lebih dr 6 jiwa (…….)

4. Mata pencaharian seluruh anggota keluarga:

1)____________________________________

KUESIONER

KOMPONEN SOSIAL DAN LINGKUNGAN

PEKERJAAN PERBAIKAN BENDUNGAN BRANGKOLONG, BENDUNGAN KASWANGI,

BENDUNGAN KEMPO, BENDUNGAN ROIROKA DAN BENDUNGAN WAWORADA

(2)

3)___________________________________

4)___________________________________

5) ___________________________________

6) ___________________________________

5. Penggunaan lahan miliknya untuk apa?

a. Sawah b. Tegalan c. Perkebunan

d. Lainnya, sebutkan: __________________________

6. Luas kepemilikan lahan miliknya: __________________

7. Pola tanam yang diterapkan: _____________________

8. Jenis ternak: __________________________________

9. Perkiraan pendapatan : _________________________

10. Nilai Rupiah harta benda yang dimiliki saat ini Rp. _____________________

Jenis harta benda:

a. Rumah Rp. ____________

b. Hewan Ternak :___________ Ekor Rp. ____________

c. Lahan Pertanian : ___________ Ha Rp. ____________

d. Jenis Kendaraan: _____________ Rp. ____________

e. Lain-lain : _____________________

III. POLA HUBUNGAN MASYARAKAT

1. Menurut Bapak/Ibu/sdr, bagaimana hubungan antar tetangga di desa ini ? a. sangat baik (guyub, rukun dan saling membantu)

b. baik (rukun, walaupun kegiatan saling membantu mulai memudar) c. kurang baik (dan cenderung individualis)

d. jelek sekali (terlalu individualis)

1. Apakah di desa/kelurahan ini masih ada suatu kegiatan yang dilakukan secara bersama- sama ?

a. Ya b. Tidak

1. Jika ada apa bentuk kegiatan tersebut ? a. Gotong royong

b. Rembug Desa/kelurahan

c. Lainnya, sebutkan __________________________________________

IV. KESEHATAN MASYARAKAT

1. Dalam satu bulan terakhir ini, apakah ada anggota keluarga Bapak/Ibu/sdr yang sakit ?

a. Tidak b. Ada, yaitu

No Kedudukan dalam keluarga *)

Umur (tahun)

Jenis Penyakit ____ kali ____ hari 1

2 3

(3)

*) ditulis kedudukan si sakit dalam keluarga, misal : KK, anak pertama dsb.

2. Jika anggota keluarga ada yang sakit, dimanakah biasanya tempat berobat ? a. Rumah Sakit pemerintah/swasta d. Puskesmas

b. Dokter Praktek e. Dukun / Shinse

c. Poliklinik f. Lainnya, ______________________

V. KONDISI LINGKUNGAN

1. Darimanakah sumber air yang Bapak/Ibu/sdr pergunakan untuk kegiatan di bawah ini ? No Keperluan M. Penghujan M. Kemarau Alternatif Jawaban

1. Mandi A. Air Hujan

2. C u c i B. Sungai, belik/sendang

3. Minum/Masak C. Sumur Gali (dangkal)

D. Sumur Dalam (artetis) E. PDAM

F. Lainnya : ……….

8. Sumber api untuk memasak sehari-hari yang dipergunakan : a. Kompor gas / listrik d. Arang

b. Kompor Minyak e. Batubara

c. Kayu / ranting f. Lain-lain : ____________________

9. Sumber penerangan yang dipergunakan :

a. PLN : ________ Wat d. Petromak / Minyak Tanah

b. Diesel / Genset e. Lain-lain : ___________________

10. Fasilitas buang air besar keluarga :

a. WC pribadi dengan septic tank d. WC umum cubluk / jumbleng b. WC pribadi cubluk / jumbleng e. Kebun / sawah

c. WC umum dengan septic tank f. Sungai / kali / selokan g. Lainnya, sebutkan : _______________________________________

11. Apa jenis pembuangan sampah di tempat Bapak/Ibu/sdr ? a. Tong / bak sampah c. Sembarang tempat b. Lubang sampah/lubang galian d. Sungai / selokan

e. lainnya, sebutkan _________________________________________

1. Bagaimana cara pengelolaan sampah yang sudah terkumpul ? a. Diambil petugas c. Dibakar

b. Dibuat Pupuk d. Ditimbun Tanah

e. Lainnya, sebutkan ________________________________________

2. Apakah tempat tinggal Bpk/Ibu/Sdr pernah mengalami banjir dari aliran sungai bendungan?

__________________________________________________________________________

3. Berapa kerugian yang Bpk/Ibu/Sdr rasakan akibat banjir yang pernah terjadi?

(4)

4. Dimana Bpk/Ibu/Sdr mengevakuasi diri dan mengamankan harta benda saat banjir yang pernah terjadi?

__________________________________________________________________________

5. Jika terjadi banjir besar, dimana menurut Bpk/Ibu/Sdr lokasi yang aman untuk evakuasi?

__________________________________________________________________________

VI. PEMANFAATAN BENDUNGAN

1. Apakah bendungan bermanfaat menunjang aktivitas kehidupan bpk/ibu/sdr? (sebutkan alasanya)

2. Apakah lahan pertanian bpk/ibu/sdr mendapatkan air dari bendungan? Berapa Ha sawah yang ada saat ini?

__________________________________________________________________________

VII. PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP RENCANA KEGIATAN.

1. Apakah Bapak/Ibu/Sdr mengetahui akan adanya rencana perbaikan bendungan ini ? a. Ya b. Tidak (ke pertanyaan no. 3 )

2. Jika ya, dari manakah Bapak/Ibu/Sdr mengetahui akan adanya rencana perbaikan bendungan? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Dari pemerintah/pemrakarsa c. Aparat Kelurahan

b. Dari tetangga / teman d. Dari media massa (surat kabar, dll) e. lainnya, sebutkan : _____________________________________________

3. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu/Sdr, dengan adanya rencana perbaikan bendungan tersebut ?

a. Setuju c. tidak setuju

b. Setuju dengan beberapa persyaratan d. Netral e. Tidak memberikan jawaban

4. Tolong ceriterakan secara singkat, alasan atas jawaban tersebut di atas : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

5. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu/Sdr, apakah dengan adanya rencana perbaikan bendungan tersebut akan memberikan manfaat bagi keluarga Bapak/Ibu/Sdr ?

a. Tidak (ke pertanyaan no. 7) b. Ya,

(5)

bendungan ini ? (tolong ceriterakan secara singkat manfaat yang dapat diperoleh bagi keluarga)

_______________________________________________________________

7. Jika tidak memberikan manfaat bagi keluarga Bapak/Ibu/Sdr, apakah rencana perbaikan bendungan dapat memberikan manfaat bagi masyarakat sekitar lokasi bendungan ?

a. Ya b. Tidak

Tolong ceriterakan atas jawaban tersebut di atas :

_______________________________________________________________

8. Sebagaimana diketahui bahwa perbaikan bendungan ini diperkirakan akan berdampak terhadap lingkungan, baik dampak positif maupun negatif. Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr, apa saja dampak-dampak yang dapat terjadi ?

a. Dampak Positifnya, antara lain :

_______________________________________________________________

b. Dampak negatifnya apa saja dan bagaimana seharusnya dalam mengelola dampak tersebut :

_______________________________________________________________

9. Apakah ada saran/usul/pendapat dari Bapak/Ibu/Sdr, sehubungan dengan adanya rencana perbaikan bendungan ini !

_______________________________________________________________

10. Apakah ada saran/usul/pendapat dari Bapak/Ibu/Sdr, sehubungan dengan adanya perbaikan bedungan dimana pada tahap perbaikan akan dilakukan pengerukan sedimen yang bisa dimanfaatkan sebagai:

a. Pengurukan lahan

b. Material bangunan (pasir batu) c. Menyuburkan lahan

d. Lainnya, sebutkan: _________________________________________

(6)

11. Bagaimana dukungan/partisipasi masyarakat terhadap:

a. Kegiatan operasi dan pemeliharaan setelah adanya perbaikan bendungan __________________________________________________

_________________________________________________________

b. Lainnya sebutkan ___________________________________________

12. Bagaimana kelembagaan kelompok tani:

a. Ada/belum ada: ____________________________________________

b. Status kelembagaan: ________________________________________ (Berbadan Hukum/Belum berbadan Hukum)

c. Keaktifan Kelompok Tani: _______________________________(aktif/tidak aktif) 13. Bagaimana bentuk partisipasi masyarakat untuk mengurangi terjadinya erosi dan

sedimentasi pada sungai?

a. Mengembangkan aktifitas ekonomi di sector non pertanian --- (setuju/tdk setuju) b. Masyarakat terlibat dalam program konservasi lahan ---(setuju/tdk setuju) c. Melaksanakan penghijauan ---(setuju/tdk setuju) d. Lainnya, sebutkan: ___________________________

Sumbawa, ....……… ..

S u r v e y o r,

(………)