PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS MALARIA
Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Penyelidikan : Nama Petugas : No Telp Petugas : A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kehamilan : Hamil/TidakHamil 6. Pekerjaan :
7. Alamat :
A.2 RIWAYAT KASUS
1. Tanggal Terdiagnosis :
2. Diagnosis : Malaria Berat/TanpaKomplikasi 3. Fasyankes Tempat Diagdosis:
4. Perawatan : Rawat Inap/Rawat Jalan 5. No RekamMedis :
6. Metode Diagnosis :Mikroskop/RDT/PCR
7. Jenis Parasit :Pf/Pv/Pm/Po/Mix…………..(Harap diisi)
8. Gejala :
9. Tanggal Muncul Gejala :
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya (sudah / belum}
a. Waktu
b. Jenis Parasit
c. Jenis Obat yang didapatkan A.3 PENGOBATAN MALARIA
1. Tanggal Pengobatan : 2. Jenis Obat yang diberikan
JenisObat Jumlah
Alamat saat ini Alamat Tetap RT/RW/Dusun
Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi Koordinat :
- Lintang - Bujur
3. Jadwal minum obat pasien.(kategorikan benar/salah) 4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya/Tidak
A.4 Asal Penularan
1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir :
Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl…
Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
Negara Jenis Wilayah
(Hutan/Tambang/Kebun) Kepentingan
2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? sebutkan?
3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria?
4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Ya/Tidak
5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya?Ya/Tidak
Klasifikasi Kasus 1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan: belum diketahui 2. Import
-Desa :……….
-Kab/Kota :……….
-Provinsi :……….
-Negara :……….
Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau indigenous
Yang melaksanakan
NIP.
No Nama Alamat
B. Survey Kontak
No. Nama Umur Jenis
Kelamin Alamat
Hub dengan Kasus (Tinggal Serumah/Tetang
ga/Teman Serombongan)
Tgl Pengambilan
darah
Tgl Diagnosis
Hasil Pemeriksaan (Negatif/Pf/Pv/P m/Po/Pk/P.mix…
..)
C. Penyelidikan Faktor Risiko Perilaku
1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari?
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan
18.00-20.00 20.00-22.00 22.00-24.00 00.00-02.00 02.00-04.00 04.00-06.00
2. Kegiatan Kumpul-kumpul (Kegiatan social) yang selalu di hadiri?
a. ………
b. ………
D.
Survey Perindukan Nyamuk
Kabupaten : Tgl: ...Bln....Th :
Kecamatan : KOLEKTOR :
Desa/Kelurahan :
Dusun :
No Habitat
A I R TANAMAN
Predator
Jumlah
Larva/cidukan Jarak kamp
Klp
Habitat GPS
Catatan
pH Sal Suhu Kond Kecp
t
Dasa
r Air Sktr Teduh An Cx
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan :
Kondisi: Kecepatan
air: Dasar peraian: Tanaman Sekitar:
Tanaman Air
: Tanaman peneduh: Predator: Kelompok habitat An=Anopheles
sp
1. Mengalir 1. Diam 1.Lumpur 1.Tidak ada 1.Tidak ada 1. Tidak ada 1.Tidak ada 1. Pertanian Cx=Culex sp 2. Tergenang 2. Lambat 2.Pasir 2. Rerumputan 2.Ganggang 2. Jarang 2.Ikan 2. Pertanian-
perkamp
3. Sedang 3.Kerikil 3. Semak 3. Kiambang 3. Sedang 3.Kumbang air 3. Perkampungan 4. Deras 4.Batu sedang 4.Alpokat 4.Tan dasar 4. Rapat 4.Larva capung 4. Hutan
5.Batu besar 5.Pisang 5.Lumut 5.Kecebong 5. Rawa
6.Lempeng batu 6.Talok 6.Melati air 6.Cyclop
7.Tanah 7.Pace
8.Keramik 8.Mangga 9.Jambu air
