FORM RINGKASAN KASUS Identitas Pasien Inisial : Ny.Y
JK : Perempuan Usia : 51 tahun
Ruang Rawat :Interne wanita Hari Rawatan : 3 hari
Dx Medis : CKD stage V + hipertensi stage I + DM
Keluhan Utama Sesak nafas yang meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Temuan
Pengkajian yang Relevan
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan sesak nafas meningkat apabila melakukan aktivitas, pasien terpasang oksigen 5L, RR = 26 x/i, pasien mengatakan tidak nafsu makan, bb menurun dari 70 kg menjadi 58 kg, porsi makan yang dihabiskan hanya setengah bahklan tidak ada, pasien tampak lemah, terdapat edema pada kedua kaki. Pasien mengatakan sudah operasi CDL pada hari rabu tgl 18 0ktober 2023 dan melakukan cuci darah atau hemodialisa setiap senin dan kamis.
TTV TD : 189/101 mmHg
Nadi : 106 x/i RR : 26 x/i Suhu : 36,6 c Temuan
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran, GCS : Composmentis, GCS 15 Kepala :
- Inspeksi : Kepala Normochepal, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam dan terdapat warna putih (uban) dibeberapa tempat.
- Palpasi :Rambut tidak mudah dicabut, edema tidak ada, lesi tidak ada, teraba hangat
Mata :
- Inspeksi : Ukuran pupil 2 mm/ 2mm, reflek pupil +/+, isokor , kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Palpasi : Tidak ada edema palpebra Telinga :
- Inspeksi : simetris kiri-kanan, Tidak ada pembengkakan, tidak ada edema, Fungsi pendengaran normal
- Palpasi :nyeri tekan tidak ada Hidung :
- Inspeksi : Tidak ada penyumbatan, septum nasal berada ditengah, tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Pembengkakan tidak ada, tidak ada nyeri tekan Leher :
- Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kalenjar tiroid dan kalenjar getah bening
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah Bening
Mulut dan gigi :
- Inspeksi : Mulut tampak bersih, tidak terdapat lesi, jumlah gigi tidak lengkap, terdapat carries, tidak ada perdarahan, tidak ada sianosis pada bibir, bibir terlihat kering, membran mukosa kering
Dada dan paru :
- Inspeksi : Simetris kiri kanan, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
-Palpasi : Fremitus kiri kanan -Perkusi : Sonor kiri kanan
-Auskultasi :Vesikuler kiri kanan, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Payudara :
- Inspeksi : Simetris kiri kanan
- Palpasi : Tidak terdapat massa pada payudara Jantung :
- Inspeksi : Ictus tidak terlihat - Palpasi : ictus tidak teraba di ric v
- Perkusi : batas jantung kanan 2 jari lakral ips dekstra - Auskultasi : Reguler, murmur (-), bising (-)
Abdomen :
- Inspeksi : normal, perut simetris.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan - Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus (+) Genitalia :
- Inspeksi : Pembengkakan labia tidak ada, terpasang kateter urine
- Palpasi :Nyeri tekan tidak ada Ektremitas :
- Atas : Kulit tampak bersih, akral teraba hangat, tangan kiri terpasang infus IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf, CRT < 2 detik - Bawah : Kulit tampak kering,akral teraba hangat
- Kekuatan otot : 5555 3333 5555 3333 Pemeriksaan
Penunjang
Hemoglobin : 10,2 g/dl Leukosit : 12,41 10*3/mm*3 Hematokrit : 31 %
Trombosit : 155 10*3/mm*3 Eritrosit : 3,66 10*6/uL MCV : 85 fL
MCH : 28 pg MCHC : 33 %
RDW-CV : 14,4 % Albumin : 2,6 g/dL Natrium : 137 mmol/L Kalium : 3,9 mmol/L Klorida : 102 mmol/L Diagnosa
Keperawatan Utama
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d pasien mengatakan sesak nafas, merasa lemas
Intervensi Manajemen jalan nafas Observasi :
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman usaha nafas) 2) Monitor bunyi nafas tambahan
3) Monitor sputum Teraupetik :
1) Posisikan semi fowler atau fowler 2) Berikan minuman hangat
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari 2) Anjurkan tenikbatuk efektif
Kolaboasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu
Kriteria Hasil Dx pola nafas tida efektif Pola nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas mmbaik dengan kriteria hasil :
- dispnea menurun
- penggunaan otot bantu pernafasan menurun - frekuensi nafas membaik
- kedalaman nafas membaik Evaluasi 23-10-23
S : pasien mengatakan msih sesak nafas, jika berbaring semakin sesak O : pasien tampak sesak, sulit bernafas, terdengar suara ronki, terpasang O2 5 L, pasien diberikan terapi nebulizer
A : masalah belum teratas P lanjutkan intervensi 24-10-2023
S : pasien mengataan sesak mulai berkurang dan mengatakan jika duduk lebih mudah bernafas
O : nampak sesak berkurang, tidak terdengar suara ronki, diberikan terapi nebulizer
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 25-10-2023
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi
O : terlihat sudah tidak sesak, tidak mengguanan alat bantu pernafasan A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan ( pasien pulang )
