FORM RINGKASAN KASUS Identitas Pasien Nama : Tn. Mawarto
JK : Laki-laki Usia : 45 tahun
Ruang Rawat : IP Wing B, Edelwis 07 Hari Rawatan : 3 hari
Dx Medis : Chronic Kidney disease stage v
Keluhan Utama Sesak nafas saat melakukan aktivitas dan tidak melakukan aktivitas.
Temuan
Pengkajian yang Relevan
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan sesak nafas, pasien terpasang NRM 10 liter, RR = 28 x/m, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan terasa berat, pasien tampak pucat, konjungtiva enemis. Pasien dinyatakan menderita penyakit gagal ginjal kronik sejak bulan januari 2023. Pasien mengatakan sudah menjalani operasi CDL pada tanggal 25 september 2023. Saat ini, pasien sedang menjalani terapi CAPD dan on hemodialisa 2x seminggu pada hari rabu dan sabtu.
TTV TD : 155/95 mmHg
Nadi : 110 x/m RR :28 x/m Suhu : 36,5 c Temuan
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis
• Kulit : elastis, bersih,terdapat edemac di kedua kaki
• Kepala :
- Inspeksi : Kepala Normochepal, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam dan terdapat warna putih (uban) dibeberapa tempat.
- Palpasi :Rambut tidak mudah dicabut, edema tidak ada, lesi tidak ada, teraba hangat
• Mata
- Inspeksi : Ukuran pupil 2 mm/ 2mm, reflek pupil +/+, isokor - kongjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
- Palpasi : Tidak ada edema palpebra
• Telinga
- Inspeksi : simetris kiri-kanan, Tidak ada pembengkakan, tidak ada edema, Fungsi pendengaran normal
- Palpasi :nyeri tekan tidak ada
• Hidung
- Inspeksi : Tidak ada penyumbatan, tidak ada pembengkakan - Palpasi : Pembengkakan tidak ada, tidak ada nyeri tekan Leher
- Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kalenjar tiroid dan kalenjar getah bening
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah Bening
• Mulut dan gigi
- Inspeksi : Mulut tampak bersih, tidak terdapat lesi, jumlah gigi tidak lengkap, terdapat carries, tidak ada perdarahan, tidak ada sianosis pada bibir, bibir terlihat kering, membran mukosa kering
• Dada dan paru - Inspeksi : Simetri
- Palpasi : Fremitus kiri kanan - Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronki (+) Wheezzing (-/-)
• Jantung
- Inspeksi : Ictus tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari lateral LMCS Ric vi - Auskultasi : Reguler
• Abdomen
- Inspeksi : Distensi abdomen (-) - Palpasi : Supel
- Perkusi : Shifting dullnes (+) - Auskultasi : Bising usus 13/m
• Genitalia
- Inspeksi : Pembengkakan labia tidak ada - Palpasi :Nyeri tekan tidak ada
• Ektremitas
CRT > 2 detik, terdapat edema pada kedua kaki - Kekuatan otot : 5
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 7,3 g/dL Leukosit : 11,85 10*3/mm*3 Trombosit : 210 10*3/mm*3 Hematokrit : 23%
Eritrosit : 2,60 10*6/ul MCV : 88 fL
MCH : 28 pg MCHC : 32%
RDW-CV : 14,9%
Limfosit : 17%
Monosit : 10%
Diagnosa Keperawatan Utama
1. Pola nafas tidak efektif 2. Hipervolemia
3. Perfusi perifer tidak efektif Intervensi Dx pola nafas tidak efektif
Manajemen jalan nafas Observasi :
1)Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman usaha nafas)
2)Monitor bunyi nafas tambahan 3) Monitor sputum
Teraupetik :
1) Posisikan semi fowler atau fowler 2)Berikan minuman hangat
3)Lakukan fisioterapi dada jika perlu Edukasi :
1)Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari 2) Anjurkan tenikbatuk efektif
Kolaboasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu
Dx hipervolemia
Manajemen hipervolemia Observasi :
1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (dispnea) 2) Identifikasi penyebab hipervolmia
3) Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung, tekanan darah) 4)Monitor intake dan outpun cairan
Teraupetik
1)Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama 2) Batasi asupancairan dan garam
3) Tinggikan tempat tidur Edukasi
1)Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg dalam sehari Kolaborasi :
1)Kolaborasi pemberian diuretik
Dx perfusi perifer tidak efektif Perawatan sirkulasi
Observasi :
1)Periksa sirkulasi perifer
2)Monitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstremitas Teraupetik :
1) Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
2) Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Edukasi :
1)Anjurkan berhenti merokok 2)Anjurkan olahraga rutin
3) Anjurkan memakan program diet yang diberikan
4) An jurkan meminum obat pengontrol tekanan darah secara teratur Kriteria Hasil Dx pola nafas tida efektif
Pola nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas mmbaik dengan kriteria hasil :
- dispnea menurun
- penggunaan otot bantu pernafasan menurun - frekuensi nafas membaik
- kedalaman nafas membaik
Dx hipervolemia Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil :
- asupan cairan meningkat - edema menurun
- tekanan darah membaik - torgor kulit membaik
Dx perfusi perifer tidak efektif Perfusi perifer
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi perifer mningkat dengan kriteria hasil :
- warna kulit pucat menurun - edema perifer menurun
- pengisian kapiler cukup membaik - akral cukup membaik
- turgor kulit cukup membaik Tekanan darah cukup membaik Evaluasi Dx pola nafas tidak efektif
02-10-2023
S : pasien mengatakan msih sesak nafas, jika berbaring semakin sesak O : pasien tampak sesak, sulit bernafas, terdengar suara ronki, terpasang NRM 10 liter, pasien diberikan terapi nebulizer
A : masalah belum teratas P lanjutkan intervensi 03-10-2023
S : pasien mengataan sesak mulai berkuranng dan mengatakan jika duduk lebih mudah bernafas
O : nampak sesak berkurang, tidak terdengar suara ronki, diberikan terapi nebulizedr
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 04-10-2023
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi
O : terlihat sudah tidak sesak, tidak mengguanan alat bantu pernafasan A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan ( pasien pulang )
Dx hipervolemia 02-10-2023
S : pasien mengatakan sesak nafas dan terdapat edema pada kedua kakinya
O : keadaan cm, tampak sesak, tampak edema pada ekstremitas bawah
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 03-10-2023
S : pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang, bengkak dikaki mulai berkurang
O : tampak sesak berkurang, edema menurun A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 04-10-2023
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas, edema pada ekstremitas bawah sudah tidak ada
O : kedaan pasien tampak membaik dan segar A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang
Dx perfusi perifer tidak efektif 02-10-2-23
S : pasien mengatakan kepala terasa pusing dan badan lemah O : td : 155/95 mmhg
N :110 x/m P : 28 x/m S : 36,5 c CRT > 2 dtk Turgor menurun
Konjungtiva anemis, kulit pucat A : masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan 03-10-2-23
S : pasien mengatakn pusing mulai berkurang O : td : 135/80 mmHg
S : 36,5 C N : 88 X/M RR : 25 x/m
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 04-10-2023
S : pasien mengatakan kepala sudah tidak pusing O : CRT < 2 dtk
Akral hangat, turgor membaik Td : 130/90 mmHg
S : 36,6 c N : 88 x/m Rr : 24 x/m
A : maslaah teratasi
P : intervensi dihentikan ( pasien pulang )
