KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MIPA JURUSAN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax : +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id, e-mail: [email protected]
FORM USULAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI PROGRAM STUDI S1 MATEMATIKA
SEMESTER GANJIL/GENAP* TAHUN AKADEMIK ………. **
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ……… NIM : ………
Status Pendaftaran : Pertama kali mendaftar/ganti pembimbing atau laboratorium*
No. Telp/HP aktif yang dapat dihubungi : ………. No. Telp/ HP orang tua/wali: ………..
Sks mata kuliah lulus kumulatif : …………. sks
Mata Kuliah dengan Nilai D/D+ : ………….sks = …… % (Jumlah sks mata kuliah dibagi 144) dengan ini mengajukan permohonan penunjukan dosen pembimbing penulisan dan penyelesaian skripsi dengan pertimbangan yang saya sajikan pada tabel di bawah ini. Selain itu, saya lampirkan pula Transkrip Akademik yang berisi nilai mata kuliah seluruh semester yang telah ditempuh dan KRS yang memuat Skripsi.
PILIHAN KE
LABORATORIUM*** Dosen Pembimbing**** MK Pilihan yang sudah diambil sesuai Laboratorium
yg dipilih
I
………..……..
Topik skripsi:
………..…………..
………..…………..
1. ……….
2. ……….
1. ……….……….
2. ……….……….
3. ………...……….
4. ……….
II
………..…………...
Topik skripsi:
………..…………..
………..…………...
1. ……….
2. ……….
1. ………..……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
Catatan lain untuk dipertimbangkan: ………..
………
Malang, ………..
Menyetujui, Yang mengajukan
Dosen Penasihat Akademik,
……….. ………..
NIP. NIM.
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu
** Isi dengan tahun akademik, contoh 2019/2020
*** Pilihan Laboratorium:
1. Laboratorium Analisis 2. Laboratorium Aljabar
3. Laboratorium Analisis Terapan dan Sains Komputasi 4. Laboratorium Komputer dan Sains Data
5. Laboratorium Matematika Industri dan Keuangan 6. Laboratorium Aktuaria
**** Urutan menyatakan prioritas
