KARTU KENDALI WISUDA
N A M A : ……….
N I M : ……….
DEPARTEMEN/PROG.STUDI: ……….
WISUDA PERIODE : …………TA. ….. / …….
TGL.LULUS SARJANA/MAGISTER
:
………
……….
JUDUL TUGAS AKHIR/TESIS : ……….
………..
PEMBIMBING
TGS AKHIR/UTAMA: ……….
BERKAS YANG HARUS DI LENGKAPI :
A. Berkas Wisuda (Dalam satu Map Merah Jambu S1/Ekst) (map kuning S2/S3)
1. Form Isian Wisuda (1 lembar) (…..)
2. Print Out Daftar Wisuda / dari portal akademik (1 lembar)
(Nama, Tempat dan Tgl.Lahir harus sama dengan Ijzah terakhir) (…..) 3. Bukti Asli Pembayaran SPP dari Sem. I s/d Selesai (…..)
4. Bukti Asli Pembayaran Skiripsi/TA (Non UKT) (…..)
5. Bukti Asli Pembayaran biaya wisuda (Non UKT Rp. 600.000,-) (…..)
6. Bebas Perpustakaan USU (…..)
7. Bebas Biaya Asrama Putra/Putri (bagi yang tinggal di asrama) (…..)
8. Lunas SPP dari Wadek I (S1) (…..)
9. Paspoto hitam putih 3 x 4 = 1 lembar (…..)
11. Menyerahkan CD Tesis/Disertasi ke Fakultas (S2/S3) (…..) B. Berkas SKTL/Ijazah (Dalam satu Map Merah Jambu/S1/Ekst) (map kuning S2/S3)
1. Surat Lulus Sidang Sarjana/Yudisium (dari Departemen/Prog.Studi) (…..) 2. Berita Acara Sidang Sarjana/Yudisium (dari Departemen/Prog.Studi) (…..)
3. Legalisir Trankrif Akademik ( 1 lembar) (…..)
4. Surat Pernyataan Penulisan Ijazah (2 lembar) (…..)
5. Bagi yang memakai poto berjilbab, membuat surat pernyataan
tentang poto berjilbab (2 lembar) (…..)
6. Legalisir Ijazah Terakhir (1 lembar):Reguler=SMU,Ekst=D3,S2=S1,S3=S2 (…..) 7. Paspoto Hitam Putih/ pakai Jas layar belakang putih 4x6 (6 lembar/tanpa lensa) (…..)
8. Bukti/Data Publikasi Karya Ilmiah (…..)
Medan, ……….
Petugas,
CC : Pendaftaran tidak boleh diwakilkan
PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
(SARJANA REGULER / EKSTENSI (S1) / S2 / S3 ) *
No. :
N A M A / N I M : ... / ...
TEMPAT/TGL.LAHIR/GOL.DARAH : ... / ... / ...
3 x 4 JENIS KELAMIN/AGAMA/STATUS : ... / ... / .../...
GOLONGAN DARAH
TINGGI/BERAT BADAN : ...cm / ...kg ASAL SLTA/INSTANSI/D.III/S1/S2 : ...
FAKULTAS/DEPARTEMEN/PRODI : TEKNIK / ...
TANGGAL LULUS : ...
NO.ALUMNI/NO.IJAZAH ** : ... /UN5.2.1.4/LLS/…………./2019 JUDUL SKIRIPSI / TESIS : ...
...
...
...
LAMA PKA : ……….
ALAMAT : ……….
TELP./HP. : ...
...
EMAIL/FACEBOOK/TWITER : ……….
IPK : ...
LAMA STUDI : ...
LAMA BIMBINGAN SKIRIPSI : ...
NAMA ORANGTUA/PEKERJAAN : ...
ALAMAT ORANG TUA : ...
MEDAN, ...
DIKETAHUI PESERTA WISUDA,
PUDEK I FAKULTAS TEKNIK,
(Prof.Dr.Ir.Renita Manurung, MT) (………..)
NIP. 196812141997022002 NIM.
* Coret yang tidak perlu, pilih salah satu sesuai program pendidikan saudara .** Diisi Oleh Petugas Ijazah Fakultas.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Teknik USU Program S1/S2/S3* menyatakan bahwa pada ijazah saya program S1/S2/S3/Profesi* nama & data saya supaya ditulis sebagai berikut :
N a m a :
NIM :
Lahir di :
Tanggal lahir : Departemen/Prodi : Tanggal lulus** : No.Ijazah *** :
Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Teknik (saya tidak akan minta penggantian maupun surat keterangan).
Medan,
Diketahui : Pembuat Pernyataan,
Orangtua/wali,
materai 10000
(...) (...) NIM :
Dibuat dalam rangkap 2 (dua)
1. Asli bermaterai Rp. 10.000 untuk Bagian Pendidikan BAA USU.
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas.
* Coret yang tidak perlu.
** Diisi dan di paraf oleh pegawai Departemen/Prog.Studi.
*** Diisi oleh petugas Ijazah Fakultas.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PESERTA WISUDA (SARJANA REGULER / EKSTENSI (S1) / DIPLOMA-IV / S2 ) *
1. Form isian diisi dengan diketik/ditulis dengan tinta hitam (Abdul Haris Nasution).
2. Tempelkan foto ukuran 3 x 4 (hitam putih).
3. Lampirkan 2 eks foto hitam putih 2 x 3, (latar belakang terang, tulis nama, NIM, Fakultas, dibelakang foto dan dalam amplop).
4. Nomor adalah nomor urut yang disesuaikan dengan nomor urut dalam daftar yang dikirim fakultas ke BAA.
5. Nama/NIM : sudah jelas.
6. Tempat/tanggal lahir/Gol.Darah : sudah jelas 7. Jenis kelamin/Agama : sudah jelas
8. Status : pilih salah satu : kawin/belum kawin/janda/duda.
9. Asal SLTA/D.III/Instansi/S1/S2 :
- Bagi mahasiswa yang tugas belajar, tulis asal instansi yang mengirim.
- Bagi mahasiswa program ekstension, tulis asal pendidikan program D.III.
10. Fakultas/Departemen/Program Studi. harap ditulis lengkap.
-Misalnya : Fakultas Teknik/Teknik Mesin/Teknik Mesin, atau
Fakultas Teknik/Teknik Industri/Teknik Kimia, atau Fakultas Teknik/Magister Teknik . 11. Tanggal Lulus :
Misalnya : yaitu tanggal saudara dinyatakan lulus ujian (meja hijau, yang artinya anda sudah lulus semua mata kuliah, semua tugas dan meja hijau, bukan tanggal pelantikan di Fakultas).
12. Nomor Alumni/Nomor Ijazah :
Ialah Nomor Alumni dan Nomor Ijazah yang diberikan oleh Fakultas dan bukan Departemen.
13. Judul Skiripsi : Tulis lengkap , bila tidak pakai skripsi kosongkan.
14. Telp./HP, Email : sudah jelas.
15. Nama orangtua/pekerjaan : sudah jelas.
16. Alamat orangtua :
- bagi yang belum kawin tulis alamat orangtua.
- bagi yang sudah berumah tangga tulis alamat Saudara atau alamat yang mudah untuk meng- hubungi Saudara.
Surat - Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
N I M :
Departemen/Prog.Studi :
dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak menuntut kepada pihak Fakultas maupun Universitas Sumatera Utara, apabila dikemudian hari ada masalah pada photo dalam Ijazah Sarjana / Magister saya yang memakai Jilbab.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
Yang membuat pernyataan,
materai 10000
( )
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir : Kewarganegaraan : Tanggal Lulus :
Dengan ini menyatakan bahwa data—data di PDDIkti yang terdiri dari Nama, NIM, NIK, Tempat/Tanggal Lahir, Kewarganegaraan, Tanggal Lulus, Riwayat Status Kuliah dan Riwayat Studi telah sesuai dengan data pada Ijazah sebelumnya (SMA atau S1 atau S2) dan data yang tertera dalam Portal USU.
Demikian surat pernaytaan ini saya buat dengan sebenarnya umtuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan,
Hormat Saya Materai Rp.10.000
(_______________________)
