DATA PRIBADI SISWA
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama siswa
a. Nama Lengkap :……….
b. Nama Panggilan :……….
2. Jenis Kelamin :……….
3. Tempat dan tanggal lahir :……….
4. Agama : ...
5. Kewarganegaraan :……….
6. Anak ke berapa :……….
7. Jumlah saudara kandung :……….
8. Jumlah saudara tiri :……….
9. Jumlah saudara angkat :……….
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu :………...
11. Bahasa sehari-hari di rumah :...
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat :...
2. Nomor telepon/HP :...
3. Alamat tersebut :...
a. Tempat tinggal orang tua bernama :...
b. Menumpang pada orang lain bernama :...
c. Di Asrama/ pondokan :...
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ... km
5. Ke sekolah dengan Kendaraan umum
Kendaraan pribadi
Jalan kaki C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah :...
2. Penyakit yang pernah diderita :...
dan dirawat di
3. Kelainan jasmani :...
4. Tinggi dan berat badan siswa :... cm ... kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. Asal sekolah :
a. SMP atau yang sederajat :...
b. Tanggal dan nomor STTB :...
c. Lama belajar : ...tahun
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
AYAH
1. Nama :...
2. Tempat dan tanggal lahir :...
3. Agama :...
4. Kewarganegaraan :...
5. Ijazah tertinggi : ...
6. Pekerjaan :...
7. Penghasilan/bulan :...
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :...
9. Masih hidup/meninggal dunia :...
IBU
1. Nama :...
2. Tempat dan tanggal lahir :...
3. Agama :...
4. Kewarganegaraan :...
5. Ijazah tertinggi : ...
6. Pekerjaan :...
7. Penghasilan/bulan :...
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :...
9. Masih hidup/meninggal dunia :...
F. KETERANGAN TENTANG WALI
1. Nama :...
2. Tempat dan tanggallahir :...
3. Agama :...
4. Kewarganegaraan :...
5. Ijazah tertinggi : ...
6. Pekerjaan :...
7. Penghasilan/bulan :...
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :...
G. KEGEMARAN
Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam
a. Kesenian :...
b. Olahraga :...
c. Kemasyaraakatan/Organisasi :...
d. Dan lain-lain :...
H. PRESTASI AKADEMIK
a. SKHU SMP :...
b. Rangking/pringkat kelas di SMP :...
1. Kelas I Semester I dan II :...
2. Kelas II Semester I dan II :...
3. Kelas III Semester I dan II :...
c. Prestasi lain :...
d. Organisasi yang pernah diikuti :...
dan jabatan dalam organisasi
Masbagik, ... Juli 2019
Mengetahui Orangtua/Wali, Nama Siswa,
... ...
CATATAN :
DATA PRIBADI INI DIISI LENGKAP DAN DIKUMPULKAN PADA GURU BP/BK.
