I. Berangkat dari :
………
..
Ke : ...
...
PadaTanggal : ...
...
Pejabat yang memberi perintah,
Drs Gunarto,MM Pembina Tingkat NIP. 196607242000031002
II. Tiba di : ...
... Berangkat dari : ...
...
Pada Tanggal : ...
... Ke : ...
...
Kepala : ...
... Pada Tanggal : ...
...
Kepala : ...
...
III. Tiba di : ...
... Berangkat dari : ...
...
Pada Tanggal : ...
... Ke : ...
...
Kepala : ...
... Pada Tanggal : ...
...
Kepala : ...
...
... ...
NIP. ... NIP. ...
IV. Tiba di : ...
... Berangkat dari : ...
...
Pada Tanggal : ...
... Ke : ...
...
Kepala : ...
... Pada Tanggal : ...
...
Kepala : ...
...
... ...
NIP. ... NIP. ...
V. Tiba di : ……… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut Pada Tanggal : ...
...
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah, Kuasa Pengguna Anggaran,
Drs Gunarto,MM Pembina Tingkat
NIP. 196607242000031002
Pembina NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN VII
.
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
