PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jalan Tangsi Nomor 6, Telepon : (0256) 381109 E-mail : puskesmas.manonjaya@gmail.com
Manonjaya - 46197
Lembar ke : …...
Kode No : ...
Nomor : B/.../.../PKM-MNJ/YYYY SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah 2. Nama pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut :
1.
2.
9. Pembebanan anggaran a. Instansi
b. Mata Anggaran 10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Manonjaya Pada Tanggal : ...
Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya
(...) Pangkat
NIP
SPD No. : B/.../.../PKM-MNJ/YYYY Berangkat dari : UPTD Puskesmas Manonjaya Format Surat Perjalanan Dinas
Kertas: F4 (21,5 X 33,0 cm) Jenis Huruf : Arial
Margin; Top: 2,0 cm
Bottom: 2,5 cm
Left: 3.0 cm
Right: 2.0 cm
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : ………
Ke : ………
(Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)
( ...) NIP
I. Tiba di : ... Berangkat dari : ...
Pada Tanggal : ... Ke : ...
Kepala
(...) NIP
Pada Tanggal : ...
Kepala
(...) NIP
II. Tiba di : ... Berangkat dari : ...
Pada Tanggal : ... Ke : ...
Kepala
(...) NIP
Pada Tanggal : ...
Kepala
(...) NIP
III. Tiba di : ... Berangkat dari : ...
Pada Tanggal : ... Ke : ...
Kepala
(...) NIP
Pada Tanggal : ...
Kepala
(...) NIP
IV. Tiba kembali di : ...
Pada Tanggal : ...
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
( ...) NIP
V. Catatan Lain-Lain VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.
