DEPARTEMEN / LEMBAGA
: DALAM NEGERI
SEKERTARIAT / DEREKTORAT : PEMERINTAH KABUPATEN
Lembaran
LAMPUNG TENGAH
Kode Nomor
No.
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
420/…../C.5/D.I/02/2016
1. Pejabat yang berwenang member perintah
:
...,S.Pd, Kepala Sekolah
2. Nama yang diperintah
: ………..,S.Pd
3. a. Pangkat / Golongan
:
b. Jabatan
: Guru Kelas
c. Gaji Pokok
:
d. Tingkat Menurut peraturan perjalanan dinas
:
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Pembelajaran
5. Alat angkut yang dipergunakan
: Sepedah motor
6. a. Tempat berangkat
: SDN …………
b. Tempat Tujuan
: SDN 3 ……….
7. a. Lama Perjalanan Dinas
:
b. Tanggal berangkat
:
c. Tanggal harus kembali
:
8. Pengikut
N
O
NAMA
PANGKAT/GOLONGAN
JABATAN
1
2
3
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
: Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah
b. Mata Anggaran / Kode Rekening
:
10. Keterangan Lain
DITETAPKAN
: ………..
PADA TANGGAL
: 21 SEPTEMBER 2016
KEPALA SDN ………
KECAMATAN BANGUNREJO
...,S.Pd
NIP. ...
Tembusan disampaikan lepada Yth.:
▸ Baca selengkapnya: contoh surat perjalanan dinas sekolah doc
(2)I Berangkat dari : SDN ……… tersebut atas perintah dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat pembuat komitmen
………,S.Pd NIP………..
VII