PETUNJUK PENGISIAN SPPD PROVINSI :
1. DIPRINT PADA KERTAS F4 (UKURAN 21.5x33 cm) SEBANYAK EMPAT KALI ( 4 x ), BUKAN DIFOTO COPY
2. YANG DITANDATANGANI DAN DISTEMPEL BASAH YANG ADA TANDA CAWANG (V )
3. JANGAN DIKETIK NAMA PENANDATANGANNYA
4. NAMA PENANDATANGANNYA YAITU KEPALA SEKOLAH, BESERTA NIP, PANGKAT, GOL, DLL CUKUP DIISI DI FORM BERIKUT
INI DAN DIJEPRET BESERTA SPPD PROVINSI NYA :
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENJAMINAN KEPASTIAN LAYANAN PENDIDIKAN SMP Berangkat dari(tempat Kedudukan)
: Kab. Gresik
Ke : Kota Surabaya
Pada Tanggal : 23 Oktober 2011
Lembar ke : Kepala SMPN 1 Gresik
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Drs. H. Sutrisno, M.Pd.1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur 19560707 198103 2 010
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dra. Sri Utami I Tiba Di : Kota Surabaya Berangkat dari : Kota Surabaya
NIP. 19560707 198103 2 010 Berangkat dari Ke : Kab. Gresik
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP
Nomor 6 Tahun 1997 a.Pembina Tk. I / IV b Pada tanggal : 23 Oktober 2011 Pada Tanggal : 26 Oktober 2011
b. Jabatan/ Instansi b.Guru IPS SMPN 1 Gresik Kepala Seksi Sarana Dan Prasarana Kepala : Seksi Sarana Dan Prasarana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Bidang PMP Dan PMA Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur
4. Maksud perjalanan dinas
Ir. Ermin Herlina, M.Si Ir. Ermin Herlina, M.Si
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum NIP. 19650609 199412 2 001 NIP. 19650609 199412 2 001
6. a. tempat berangkat a.Kab. Gresik II Tiba Di : Berangkat :
b. Tempat tujuan b. Kota Surabaya Berangkat dari : Ke :
7. a.Lama perjalanan dinas a.3 (tiga) hari Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b.Tanggal berangkat b.23 Oktober 2011 Kepala Kepala :
c.Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru *) c.26 Oktober 2011
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
a. b. c. d.
9. Pembebanan anggaran III Tiba Di : Kab. Gresik Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Penanggung Jawab Kegiatan
a. Instansi a. (tempat kedudukan)
b. Fungsi/ Sub fungsi/ Kegiatan/ MAK b. Pada Tanggal : 26 Oktober 2011
10 Keterangan Lain-Lain Kepala SMPN 1 Gresik
Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP
Dikeluarkan : Surabaya Pada tanggal : 22 Oktober 2011
Drs. H. Sutrisno, M.Pd. Drs. HUDIYONO, M.Si.
Penanggung Jawab Kegiatan 19560707 198103 2 010 NIP. 19640323 198503 1 010
Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP IV Catatan Lain-lain V Perhatian
Drs. HUDIYONO, M.Si. NIP. 19640323 198503 1 010
