FORMAT SUBMIT LAPORAN HARIAN :
1. Memastikan pengisian form safety briefing/Tool Box Meeting (Setiap Hari) 2. Memastikan Pengisian Monitoring APD (Setiap Hari)
3. Memastikan pengisian monitoring kondisi Alat Kerja termasuk sertifikat kalibrasi (1 Minggu sekali)
4. Memastikan pengisian form Safety Patrol Rutin (Setiap Hari) 5. Memastikan dokumentasi pelaksanaan pekerjaan (Setiap Hari)
File disusun dalam bentuk 1 File PDF untuk setiap tim dan diberi nama sebagai berikut:
TIM 14_19 Desember 2023_T.03 – T.04
FR.SMT.PUSMANPRO.54.00.03 Halaman:
1 dari 1 CHECK LIST SAFETY BRIEFING
No. Kriteri Kegiatan
Pelaksanaan
Keterangan Ya Tidak
1. Memberikan informasi pekerjaan yang akan dilakukan hari ini.
√ Memastikan semua
pekerja sudah memahami pekerjaan yang akan dilakukan termasuk dengan upload hasil ke aplikasi Srintami 2. Memberikan informasi keadaan dilapangan,
cuaca, jenis pekerjaan yang akan dilakukan dan review aspek-aspek bahaya yang mungkin akan terjadi serta pengendaliannya sesuai dengan dokumen ijin kerja (working permit) dan Job Safety Analysis (JSA) yang telah disetujui.
√
3. Memberikan informasi terkait prosedur kerja dan cara kerja yang akan dilakukan.
√
4. Memastikan Alata Pelindung Diri (APD) pekerja sesuai dengan persyaratan dokumen JSA dan dalam kondisi baik (layak pakai).
√ Memastikan APD
yang digunakan pekerja dalam kondisi baik dan layak 5. Memastikan kondisi peralatan yang digunakan
dalam kondisi baik dan layak digunakan.
√
6. Memastikan jumlah dan nama pekerja sesuai dengan yang tercantum dalam lampiran Working Permit.
√
7. Memastikan kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap bekerja.
√
8. Berdoa bersama untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan.
√
9. Yel-Yel Penyemangat. √
Purwakarta, 19 Desember 2023 Pelaksana
(Ivan Chairin)
PT PLN (Persero) PUSAT MANAJEMEN KONSTRUKSI No. Dokumen : - CONTOH FORMAT PEMERIKSAAN ALAT
KESELAMATAN KERJA
Tgl. Berlaku : 28 November 2017 Edisi /Revisi : 01/00
Halaman : 1 dari 1
DOKUMEN TERKENDALI
Apabila Dokumen ini diunduh/didownload/dicetak akan menjadi DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
PT PLN (Persero) PUSAT MANAJEMEN KONSTRUKSI No. Dokumen : - CONTOH FORMAT
PEMERIKSAAN ALAT KERJA
Tgl. Berlaku : 28 November 2017 Edisi /Revisi : 01/00
Halaman : 1 dari 1
DOKUMEN TERKENDALI
Apabila Dokumen ini diunduh/didownload/dicetak akan menjadi DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
Tanggal Pelaksanaan
Sesuai/Tersedia
C Tidak sesuai/Tidak Tersedia
− NA (Not Applicable)
Pagi Siang Sore Lembur
07.30-09.00 10.30-12.00 16.00-17.00 > 17:00
*)
A
1. √ √ √ ‒
Pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan JSA
2. √ √ √ ‒
WP masih berlaku dan selalu diupdate sesuai jenis
pekerjaannya
3. √ √ √ ‒
4. √ √ √ ‒
Dilakukan saat pelaksanaan safety briefing pagi
B
5. √ √ √ ‒
6. √ √ √ ‒
7. √ √ √ ‒
8. √ √ √ ‒
C
9. √ √ √ ‒
10. √ √ √ ‒
11. √ √ √ ‒
Selalu dilakukan monitoring rutin pada perancah yang terpasang
12. ‒ ‒ ‒ ‒
D
OFF
Nama Proyek Pekerjaan Rekonduktoring SUTT 150 kV Rancaekek-Sunyaragi Sect 3 01/12/2023
PST PST JABAR 1
Pemberi Kerja PT PLN (Persero) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH Petunjuk Pengisian
Kegiatan Safety Patrol Rutin secara konsisten dilakukan oleh PST yang dibuktikan dengan Form Safety Patrol Rutin yang sudah diisi
DOKUMEN / CARA KERJA
Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA yang telah di sah kan oleh pejabat yang berwenang
Terdapat Working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan masih berlaku termasuk Working permit khusus apabila diperlukan(*) Pekerjaan dilakukan sesuai dengan Prosedur / Instruksi Kerja / Formulir Checklist yang telah ditetapkan
Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat
PEKERJA
Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*)
Pengawas K3 Kontraktor yang berkompeten ada di tempat kerja Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja
Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*)
PERALATAN
APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak (*) Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP, Layak, dan sesuai dengan jenis pekerjaan (SLO/SIA)
Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah diperiksa atau ditagging (*)
Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas.
SARANA K3 DAN TANGGAP DARURAT
NO DAFTAR PERTANYAAN Keterangan
PT PLN (Persero)
FORMULIR SAFETY PATROL RUTIN
...FR.SMT.PUSMANPRO.90,00,01
Halaman:...
1 dari 3...
Tanggal Pelaksanaan
Sesuai/Tersedia
C Tidak sesuai/Tidak Tersedia
− NA (Not Applicable)
Pagi Siang Sore Lembur
07.30-09.00 10.30-12.00 16.00-17.00 > 17:00
*)
OFF
Nama Proyek Pekerjaan Rekonduktoring SUTT 150 kV Rancaekek-Sunyaragi Sect 3 01/12/2023
PST PST JABAR 1
Pemberi Kerja PT PLN (Persero) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH Petunjuk Pengisian
Kegiatan Safety Patrol Rutin secara konsisten dilakukan oleh PST yang dibuktikan dengan Form Safety Patrol Rutin yang sudah diisi
NO DAFTAR PERTANYAAN Keterangan
PT PLN (Persero)
FORMULIR SAFETY PATROL RUTIN
13. √ √ √ ‒
14. √ √ √ ‒
15. √ √ √ ‒
APAR belum tersedia dan hanya ada Peralatan P3K E
16. √ √ √ ‒
17. √ √ √ ‒ Tidak ada limbah
B3
18. √ √ √ ‒
Sementara sampah dikumpulkan pada trashbag
19. √ √ √ ‒
Belum disediakan tempat untuk merokok
20. √ √ √ ‒ Nihil
21. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak bekerja pada area terbatas
22. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak ada pekerjaan hot work
23. √ √ √ ‒
Full Body Harness Double Hook tersedia
24. √ √ √ ‒
Menggunakan APD safety shoes, helm & sarung tangan katun
25. ‒ ‒ ‒ ‒
26. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak ada pekerjaan radiasi Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik
Penerangan di lokasi kerja yang memadai
Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire blanket dan peralatan P3K Dll)
LINGKUNGAN KERJA
Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*) Aspek Keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja
Sampah dan material bekas dikelola dengan baik
Tidak terdapat pelanggaran merokok (*)
Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*) Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*)
...FR.SMT.PUSMANPRO.90,00,01
Halaman:...
2 dari 3...
Tanggal Pelaksanaan
Sesuai/Tersedia
C Tidak sesuai/Tidak Tersedia
− NA (Not Applicable)
Pagi Siang Sore Lembur
07.30-09.00 10.30-12.00 16.00-17.00 > 17:00
*)
OFF
Nama Proyek Pekerjaan Rekonduktoring SUTT 150 kV Rancaekek-Sunyaragi Sect 3 01/12/2023
PST PST JABAR 1
Pemberi Kerja PT PLN (Persero) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH Petunjuk Pengisian
Kegiatan Safety Patrol Rutin secara konsisten dilakukan oleh PST yang dibuktikan dengan Form Safety Patrol Rutin yang sudah diisi
NO DAFTAR PERTANYAAN Keterangan
PT PLN (Persero)
FORMULIR SAFETY PATROL RUTIN
27. ‒ ‒ ‒ ‒
Belum ada pekerjaan yang memerlukan isolation permit
28. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak ada pekerjaan dibawah air
29. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak ada pekerjaan vicinity
30. ‒ ‒ ‒ ‒
Tidak ada pekerjaan chemical handling
F.
31. √ √ √ ‒
32 ‒ ‒ ‒ ‒ Tidak ada limbah
B3
PLN Tanggal : Jam :
Pengawas K3 Catatan:
Jumat, 01 Desember 2023
Unggul Febrian Pangestu Yuli Rahmawati
Tanda Tangan Pekerjaan dilakukan SWA
Tempat penyimpanan material dalam kondisi baik (tidak bocor / rusak).
Disediakan tempat khusus penyimpanan B3.
NB: Jika kriteria dengan tanda * tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)
PTL
Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit sudah terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan dibawah air terpenuhi (*) Aspek Keselamatan untuk pekerjaan vicinity (pekerjaan sekitar) terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*) MATERIAL
