Formulir Isian Pasca Kualifikasi CV. KPK-1

(1)

General Kontractor, Supplier, Perdagangan Umum

Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua

Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten Hp. 085811811876 / 085711955717

E-Mail. konstruksi.kpk@gmail.com

Karya Pratama Kreasi,CV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : N a m a : IIP SURYANA Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama ;

Nama Perusahaan : CV. KARYA PRATAMA KREASI

Alamat : Jl. KH. Sulaeman No.28 Lingk. Kelapa Dua Kel. Kagungan Kec. Serang Kota Serang

Telephone/Fax : -

E-Mail : konstruksi.kpk@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa kami / Perusahaan kami :

1. Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Tidak Dalam Sanksi Hukum, Tidak Bangkrut Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan

2. Tidak masuk dalam daftar hitam rekanan dan LPSE manapun.

3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

4. Adalah bukan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 24 Oktober 2023 CV. KARYA PRATAMA KREASI

Materai Rp. 10.000 Ttd & stempel

IIP SURYANA Direktur

(2)

KEIKUTSERTAAN YANG BERSANGKUTAN TIDAK MENIMBULKAN PERTENTANGAN

Telephone/Fax : -

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan Kepentingan.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa Pernyataan Kami tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab

(3)

BUKAN PENGURUS/PEGAWAI TIDAK BERSTATUS APARATUR SIPIL NEGARA, KECUALI YANG BERSANGKUTAN MENGAMBIL CUTI DILUAR

TANGGUNGAN NEGARA;

Telephone/Fax : -

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa kami bukan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

(4)

MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERALATAN SESUAI YANG DIPERSYARATKAN

Telephone/Fax : -

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa Kami memiliki kemampuan menyediakan peralatan sesuai yang dipersyaratkan.

(5)

MEMILIK KAPASITAS DALAM MENANDATANGANI KONTRAK

Telephone/Fax : -

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa kami memilik kapasitas dalam menandatangani kontrak.

(6)

(7)

(8)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIP SURYANA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA PRATAMA KREASI

Alamat : Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua

Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jalan Taman - Taktakan (BANPROV) Pada Instansi Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Serang, Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan :

1) Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2) Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP Daerah Kota Serang, dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;

3) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Serang, 24 Oktober 2023 . CV. KARYA PRATAMA KREASI

(9)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIP SURYANA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA PRATAMA KREASI

Alamat : Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua

Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten

Telepon/HP No. : 085811811876

Email : konstruksi.kpk@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani Kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan No. 27 Tanggal 29 Januari 2015 Notaris Hj. HASANAWATI JUWENI SHANDE, SH, MKn PerubahanTerakhir No. 28 ,Tanggal 30 Juni 2022 , Notaris BERLIANA UTAMI, SH

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data...

(10)

A DATA ADMINISTRASI Umum

1. Nama Perusahaan : CV. KARYA PRATAMA KREASI

2. Staus Perusahaan : Pusat

3. Alamat Perusahaan : Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten

No. Telepon / HP No. : 085811811876

No. Fax. : -

No. e mail : konstruksi.kpk@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten

No. Telepon / HP No. : 085811811876

No. Fax. : -

5. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon / HP No. : 085811811876

No. Fax. : -

(11)

B IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK )

Nomor : 2109220108081

Masa Berlaku : Seumur Hidup

Instansi Pemberi Ijin : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

2. Surat Ijin Usaha Perdagangan dan Jasa ( SIUP ) 46100 , 81210

Nomor : 2109220108081

3. Surat Ijin Tempat Usaha ( S I T U )

Nomor : 503/01209/XII/SITU/BPTPM/2018

Masa Berlaku : 27 Desember 2021

Instansi Pemberi Ijin : BPTPM Kota Serang

4. Tada Daftar Perusahaan ( T D P ) / Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Nomor : 2109220108081

C IZIN USAHA LAINNYA

1. Sertifikasi Badan Usaha ( SBU )

Nomor : 912020860221100030003

Masa Berlaku : 10 Agustus 2028

Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Republik Indonesia

(12)

D LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian

Nomor : 27

Tanggal : 29 Januari 2015

Nama Notaris : Hj. HASANAWATI JUWENI SHANDE, SH, MKn

2. Akte Perubahan Terakhir

Nomor : 28

Tanggal : 30 Juni 2022

Nama Notaris : BERLIANA UTAMI, SH

E PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komimaris ( Untuk PT)

No. N a m a Nomor KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

(13)

2. Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan/Pengurus Perusahaan

No. N a m a Nomor KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. IIP SURYANA 3601310108860003 Direktur

2. M. RIFKI PRATAMA PUTRA 3604010410940179 Komanditer

E DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT) Susunan Pesero ( untuk CV/Firma)

No. N a m a Nomor KTP Alamat Persentase

1. IIP SURYANA 3601310108860003 Pandeglang 100 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.163.711.4-401.000

2. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir 2022

Nomor : 91114406519232715420

Tanggal : 15 April 2023

3. Surat Keterangan Fiskal

Nomor : -

Tanggal : -

(14)

Tenaga Ahli

No Nama Tanggal

Lahir

Jabatan

Pendidikan Pengalaman Profesi/Keahlian

1 2 3 4 5

(15)

J.

Modal Kerja

Surat Keterangan dukungan keuangan dari bank :

Nomor : 0011/DUK-BB-SRG/19

Tanggal : 05 Maret 2019

Nama Bank : Bank Banten Cabang Serang

Nilai : Rp. 200.000.000,00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, Maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 24 Oktober 2023 . CV. KARYA PRATAMA KREASI

Materai Rp.10.000 Ttd ttd&Stempel

(16)

STRUKTUR ORGANISASI KERJA

CV. KARYA PRATAMA KREASI

IIP SURYANA Direktur

CV.KARYA PRATAMA KREASI

IIP SURYANA Direktur Mandor

#REF! Logistik

PEKERJA - PEKERJA

Adm./Keuangan

HARIS BUDIMAN Tenaga Teknis

(17)

TENAGA INTI/ AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINYA CV. KARYA PRATAMA KREASI

No. Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan *)/ Jabatan Pengalaman Profesi/ Sertifikat

Lahir No. Ijasah Dalam Kerja (tahun) Keahlian Pelatihan

Perusahaan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 HARIS BUDIMAN Serang, 05 September 1993

SMAN 2 Kota

Serang Pelaksana Teknis 2 SKK Pelaksana

Lapangan Pekerjaan Jalan Terlampir F. DATA PERSONALIA

IIP SURYANA Serang, 24 Oktober 2023 CV. KARYA PRATAMA KREASI

Direktur

(18)

H. Data Pengalaman Perusahaan H. PENGALAMAN PERUSAHAAN

No, Nama Paket Bidang/ Lokasi

Pekerjaan Sub Bidang Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA Serah

Pekerjaan Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PENINGKATAN JALAN LINGKUNGAN KP NYAPAH

CERLANG KEL. NYAPAH KEC. WALANTAKA Sipil

KP. NYAPAH CERLANG KEL.

NYAPAH KECAMATAN WALANTAKA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SERANG

JL. JENDRAL SUDIRMAN, KAWASAN KOTA SERANG BARU

640/SPK/PJL/PERKIM- DPRKP/IV/2019 , Tgl. 08 April

2019

Rp. 169.668.000,00 08 April 2019 18 Mei 2019

2

Pembangunan/Peningkatan Kualitas PSU Permukiman ( Jalan Lingkungan ) Kp.Kadu Ranca Ds. Sukamanah Kec.Menes Kab.

Pandeglang

Sipil

Kp. Kadu Ranca Desa Sukmanah Kec. Menes Kab.

Pandeglang

BM- DPUPRKOTA CILEGON

JL. SYECH. NAWAWI AL- BANTANI, KP3B PALIMA SERANG , Serang (Kota) , Banten

600/SPK.1050.PDPP/BRMH/PER

KIM/2022 Rp 526.648.645,42 30 Mei 2022 29 Juli 2022

CV. KARYA PRATAMA KREASI

Pemberi Tugas/Pengguna Kontrak *) Tanggal Selesai

Jasa Menurut

Serang, 24 Oktober 2023

(19)

H. PENGALAMAN PERUSAHAAN TERTINGGI I. Data Pengalaman Perusahaan Tertinggi

No, Nama Paket Bidang/ Lokasi

Pekerjaan Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA Serah

Pekerjaan Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Pembangunan/Peningkatan Kualitas PSU Permukiman ( Jalan Lingkungan ) Kp.Kadu Ranca Ds. Sukamanah Kec.Menes Kab.

Pandeglang

Sipil

Kp. Kadu Ranca Desa Sukmanah Kec. Menes Kab.

Pandeglang

BM- DPUPRKOTA CILEGON

JL. SYECH. NAWAWI AL- BANTANI, KP3B PALIMA SERANG , Serang (Kota) , Banten

600/SPK.1050.PDPP/BRMH/PER

KIM/2022 Rp 526.648.645,42 30 Mei 2022 29 Juli 2022

Pemberi Tugas/Pengguna Kontrak *) Tanggal Selesai

Jasa Menurut

(20)

CV.KARYA PRATAMA KREASI

NO. Nama Paket Sub.Bidang Lokasi

Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No. / Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja

(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan puskesmas rawat inap cibeber

Arsitektur Cibeber Kab.

Lebak

DINAS KESEHATAN KAB LEBAK

IIP SURYANA Direktur I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres terakhir

(21)

AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR V Utang Jangka Pendek

Kas Rp 575.700 Utang Dagang Rp -

Bank Rp - Utang Pajak Rp -

Piutang *) Rp Utang Lainnya Rp

Persediaan Barang Rp 526.780

Pekerjaan dlm proses Rp - JUMLAH ( d ) Rp -

JUMLAH ( a ) Rp 1.102.480

3.561.600,00

II AKTIVA TETAP -

Peralatan dan Mesin Rp 571.500 VI Utang Jangka Panjang ( e ) Rp -

Inventaris Rp 225.120

Gedung-gedung Rp 1.500.000 VII Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+e) Rp 3.561.600

JUMLAH ( b ) Rp 2.296.620

III Aktiva Lainnya ( c ) 162.500

Rp 3.561.600 Rp 3.561.600

*) Piutang Jangka Pendek Rp - (s.d. enam bulan)

Piutang Jangka Panjang Rp -

(lebih dari enam bulan) Materai Rp.10.000

Jumlah Rp - ttd &stempel

NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

CV. KARYA PRATAMA KREASI

Per Tanggal 31 Desember 2022 (dalam ribuan rupiah)

JUMLAH JUMLAH

(22)

CV.KARYA PRATAMA KREASI

Nama Pekerjaan :

L o k a s i : Kecamatan Taktakan Kota Serang Tahun Anggaran : 2023

Memperhitungkan Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :

SKP = KP – P, dimana KP adalah nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

Keterangan :

untuk Usaha Kecil,

nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan;

Dalam Kemitraan yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra

PERHITUNGAN :

Klasifikasi : Perusahaan Kecil

Jumlah Proyek yang dikerjakan : 1 Pekerjaan

SKP : 5 - 1 = 4 Pekerjaan

Demikian Sisa Kemampuan Paket (SKP) ini kami buat, jika Keterangan tidak benar maka Kami bersedia dituntut di Muka Pengadilan

Materai Rp.10.000 ttd &stempel

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET ( S K P )

Peningkatan Jalan Taman - Taktakan (BANPROV))