Formulir Laporan Insiden Tindak Kekerasan Rumah Sakit Tarumajaya
I. DATA KORBAN
Nama : ____________
Alamat :
Umur * : _______________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ___________________________ Jam 2. Insiden :
3. Kronologis Insiden
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Lain-lain ________________________________________________________
(sebutkan)
5. Insiden menyangkut Staf :
Staf IGD
Staf Administrasi
Staf Rawat Jalan
Staf Rawat Inap
Lain-lain ________________________________________________________
(sebutkan)
6. Tempat Insiden
Lokasi kejadian _____________________________________________________
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
7. Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab _________________________________________________
(sebutkan)
8. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
Pembuat Laporan :
__________________ Penerima Laporan :
__________________
Paraf :
__________________ Paraf :
__________________
Tgl Lapor :
__________________ Tgl terima :
__________________
