FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI
Nama Pasien : ... Dokter Pelaksana / Pengawas : ...
Umur : ... Nama Perawat Pelaksana : ...
Jenis Kelamin : ... Jenis Anestesi/Sedasi : ...
Diagnosa : ... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : ...
Poli : ... Jam Mulai Tindakan : ...
Jam Selesai Tindakan : ...
Keadaan umum pasien :
Kesadaran :
Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Allergi
: :
MONITORING TANDA-TANDA VITAL
Jam TD HR RR
Keterangan Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“AMANU” MAJENANG
JL. Raya Pahonjean KM.1 Majenang – Cilacap No. Telp. 0280-622333
