Lampiran I
PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh kasar
Alamat : Blok B Ling. IX Bel. Sicamang, Medan Kota Belawan Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2014
No. Register :00.92.11.59
Ruangan/kamar :Ruang VII/VIII - Melati III Golongan darah : B
Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2014
Tanggal Operasi :21-5-2014 (Debridemant) Diagnosa Medis : Electrical Burn
II. KELUHAN UTAMA
Nyeri di bagian yang terkena luka bakar terutama di bagian kepala dan lengan kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebanya
Luka bakar disebabkan oleh sengatan listrik pada saat bekerja. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan nyeri dengan skala 6 di bagian kepala dan lengan.Dan rasa nyeri bertambah dengan skala 8 ketika mengganti perban luka.Luas luka bakar 45 %.
2. Bagaimana dilihat
Wajah pasien terlihat meringis terutama pada saat luka dibersihkan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada di lengan kanan dan kepala bagian parietal. 2. Apakah menyebar
Nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Nyeri pada luka mengganggu aktivitas pasien
E. Time
Nyeri sering terasa
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit
Tidak ada penyakit berarti yang pernah dialami oleh pasien. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada tindakan yang dilakukan. C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien belum pernah di rawat dan dilakukan operasi. D. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berarti. B. Saudara kandung
Kesehatan saudara kandung baik, tidak ada penyakit berarti yang dialami. C. Penyakit keturunan yang ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan sangat merasa ngeri dengan penyakitnya B. Konsep diri
- Gambaran diri :Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya yang tegap dan tinggi
- Ideal diri :Klien berharap tetap dapat bekerja membantu kebutuhan keluarga
- Harga diri : Klien tidak merasa harga dirinya jatuh karena luka bakar yang dialaminya
- Peran diri : Selama sakit, klien kehilangan peran dalam membantu keluarga mencari nafkah dirumah
- Identitas : Klien merupakan seorang anak laki-laki yang pekerja keras dan mandiri
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil, tidak tampak cemas pada masa dan dalam tindakan pengobatan.
D. Hubungan sosial - Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah keluarga. - Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik dan harmonis.Hal ini tampak dari anggota keluarga yang secara bergantian menjaga klien serta mengunjungi klien.
- Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. Hal ini terlihat dari tetangga dan teman-teman kerja yang datang untuk menjenguk klien.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan mengikuti adat istiadat yang berlaku dalam kebudayaannya.
- Kegiatan ibadah
Selama di rumah sakit, klien tidak pernah beribadah atau sholat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tampak lemah; kesadaran, compos mentis. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 38 oC - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Nadi : 90 x/i - Pernafasan : 22 x/i - Skala nyeri : 6 - TB : 168 cm - BB : 62 Kg
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun :Terdapat luka di sekitar ubun-ubun, luka tampak kemerahan
- Kulit kepala : Kebersihan kulit tidak terjaga karena ada luka Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata
- Bau : Rambut bau, kebersihan tidak terjaga
- Warna kulit : Warna kulit normal (coklat) Wajah
- Warna kulit : Sebagian warna kulit berubah putih kemerahan akibat luka bakar.
- Struktur wajah : Bulat oval
Mata
- Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra - Konjunctiva dan sclera : Tidak ada ikterik, sclera tidak anemis
- Pupil : Dilatasi pupil 2mm
- Cornea dan iris : Tidak terdapat kelainan pada kornea dan iris
- Visus dan tekanan bola mata : Tidak dilakukan pengukuran Sklera
- Tulang hidung dan posisi septum nasi:
Tulang hidung tepat ditengah, septum nasi simetris - Lubang hidung:
Tidak ada sumbatan pada lubang hidung - Cuping hidung:
Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
- Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya sumbatan - Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bibir kering
- Keadaan gusi dan gigi : Kebersihan gusi dan gigi kurang terjaga - Keadaan lidah : Lidah bersih
- Orofaring : Pita suara baik, palatum terletak ditengah Leher
- Denyut nadi karotis : Vena karotis teraba Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kurang terjaga - Kehangatan : Akral hangat
- Warna : Cokelat, sebagian kulit bewarna putih kemerahan akibat luka bakar
- Turgor : Turgor kembali cepat - Kelembaban : Kulit kering
- Kelainan pada kulit : Warna kulit menjadi putih kemerahan dan kasar akibat luka bakar. Terjadi kerusakan kulit dan jaringan.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan (frekuensi, irama) : Pernafasan 22x/i, irama teratur
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Palpasi getaran kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor/resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Normal, simetris kiri dan kanan - Palpasi : Pulsasi teraba
- Perkusi : Tidak ada suara tambahan
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen simetris
- Auskultasi : Peristaltik 8x/i, tidak ada bunyi tambahan
- Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan ascites
- Perkusi : Timpani
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Tiga kali sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan baik - Nyeri ulu hati : Tidak terdapat nyeri di ulu hati - Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan
- Mual dan muntah : Pasien tidak merasakan mual dan tidak muntah
- Waktu pemberian makan : Pagi 07.30, Siang 12.30 dan malam 18.30 - Jumlah dan jenis makanan : Makanan biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Tidak di beri cairan parenteral, intake cairan dari air minum
- Masalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan makanan
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh kurang
- Kebersihan kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan gigi dan mulut kurang - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kebersihan kuku kaki dan tangan kurang III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:
Sebagian aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga pasien kecuali makan - Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Pasien tidak pernah ibadah atau sholat selama pasien dirawat. Klien hanya dapat berdoa di tempat tidur
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter feses : Lunak dan bewarna kuning - Riwayat perdarahan : Tidak terjadi perdarahan - BAB terakhir : Pagi hari
- Diare : Tidak terjadi diare
- Penggunaan laksatif : Tidak menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : Tidak dapat ditentukan - Karakter urin : Bening kekuningan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak terdapat nyeri dan kesulitan dalam BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal No.
Dx Waktu
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 04 Juni 2014 1 14.00 – 20.00 WIB h. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri i. Mengkaji tanda-tanda vital klien. j. Mengatur posisi
yang nyaman pada klien.
k. Mengedukasi klien tehnik relaksasi nafas dalam, memberi kompres dingin dan hangat. l. Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya. m. Menganjurkan klien untuk istirahat pada saat
nyeri berkurang. n. Menganjurkan
keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak
S: klien mengeluh masih merasakan nyeri Klien mengatakan tehnik relaksasi tidak dapat mengurangi nyerinya O: Tanda-tanda vital: TD:120/80mmHg HR: 86x/i RR: 24x/i T: 37,5oC Skala nyeri: 5 k/u: klien tampak lemah nyeri dapat berkurang dengan cara berbincang-bincang A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Lampiran 2
nyeri. 2 i. Mengkaji tanda-tanda infeksi j. Menjaga asepsis dengan membatasi jumlah pengunjung k. Menjaga asepsis selama proses pergantian perban l. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi m. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. n. Menganjurkan pasien istirahat o. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan
kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. p. Memberikan antibiotik sesuai indikasi S: - O: luka tampak kemerahan akral hangat asepsis terjaga A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Kamis, 5 Juni 2014 1 14.00- 20.00 WIB a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Mengkaji tanda-tanda vital klien. c. Mengatur posisi
yang nyaman pada klien.
d. Mengedukasi klien tehnik relaksasi nafas dalam, memberi kompres dingin dan hangat. e. Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya. f. Menganjurkan klien untuk istirahat pada saat
nyeri berkurang. g. Menganjurkan
keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri. S: klien mengeluh masih merasakan nyeri Klien mengatakan, Tehnik relaksasi pun tidak mereedakan nyeri O: Tanda-tanda vital: TD:110/80mmHg HR: 90x/i RR: 24x/i T: 38,2oC Skala nyeri 5 k/u:Klien tampak lemah, wajah meringis Nyeri dapat dikendalikan dengan menonton tv A: Masalah teratasi sebagiam P: Intervensi dilanjutkan 2 a. Mengkaji tanda-tanda infeksi b. Menjaga asepsis S: - O: disekitar luka
dengan membatasi jumlah pengunjung c. Menjaga asepsis selama proses pergantian perban d. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan
kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik sesuai indikasi bersih, dan kemerahan masih tampak Asepsis terjaga A: Masalah teratasi sebagian Jumat, 06 Juni 2014 1 08.00- 14.00 WIB a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri S: klien mengeluh masih merasakan nyeri Klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien. c. Mengatur posisi
yang nyaman pada klien.
d. Mengedukasi klien tehnik relaksasi nafas dalam, memberi kompres dingin dan hangat. e. Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya. f. Menganjurkan klien untuk istirahat pada saat
nyeri berkurang. g. Menganjurkan
keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri. mengatakan Tehnik relaksasi sedikit meredakan nyeri O: Tanda-tanda vital: TD:110/70mmHg HR: 96x/i RR: 22x/i T: 38,0 oC Skala nyeri 6 k/u:Klien tampak lemah, wajah meringis A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 a. Mengkaji tanda-tanda infeksi b. Menjaga asepsis dengan membatasi jumlah pengunjung c. Menjaga asepsis selama proses S: - O: kemerahan pada luka berkurang, area kepala bersih, akral hangat
pergantian perban d. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan
kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik sesuai indikasi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
