Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS
Tgl. terima : …17./01./2024....Identitas pasien Tanggal lahir : ..27.../..05.../
…2019……
Nama
: RAMA PUTRA H Penanggung jawab (dokter
Spesialis, dokter, Pimpinan) Nama Orang
Tua :
JARWATI... Jenis Kelamin 1 .DOKTER...
...
Alamat
: ...
...
1. Laki-laki; 2.
Perempuan
Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)
...
... POSYANDU
TLOGOPAYUNG...
RT/RW : ....02../..02....
Kel./Desa .TLOGOPAYUNG
Bagi Wanita Usia Subur (WUS)
RT/RW : ..03..../..01....
Kel./Desa ...
Kec. : PLANTUNGAN... 1. Hamil 2. Tidak
Hamil Kec. :
PLANTUNGAN...
Kab/Kota : KENDAL... Kab/Kota:
KENDAL...
Prop. :JAWA
TENGAH... KU sebelum imunisasi : Prop. : JAWA
TENGAH...
Telp.
: ...
...
...
... Telp. : ...
...
Kode Pos :
5 1 3 6 1 Kode Pos
:
5 1 3 6 1
Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ ...
Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
No. Jenis Vaksin Pabri
k vvm No.
Batch
Pemberian Tanggal Jam
Oral / intrakutan / subkutan / i.m
Lokasi penyuntik
an
Jumlah dosis
1 NOPV24 A 222362 16/01/2024 9.30 ORAL TETES
2 3 4
Tempat pemberian
imunisasi : 5 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP;
7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN
Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis) Keluhan & Gejala Klinis
Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan Tangga
l Ja
m M
nt M
nt Ja
m Ha
ri Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan pada lokasi
penyuntikan Rawat Inap
(tgl...) Perdarahan
lain...
..
Dirujuk
ke...
Kemerahan lokal (tgl... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan
Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
Muntah 16/1/20
24
(tgl ...
...)
Diare 16/1/20
24 V Pingsan (sinkop)
Kejang Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
16/1/20 24 Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot:
lengan/tungkai V Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus
> 3 jam Lain-lain
1. ...
...
2. ...
...
Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya V Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya V Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)
Berita KIPI diperoleh dari : (kader, keluarga,
masyarakat, ...) ..., tanggal .../.../...
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan
pemberi imunisasi Hubungan dengan pasien :
Tanggal : .../.../...
