FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) SERIUS

(1)

Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(KIPI) SERIUS

Tgl. terima : 21/4/2021

Identitas pasien Tanggal lahir : 19/6/1946

Nama

: Ny. Th. Ari K.W.Hendro

Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan)

NaOrang Tua : ... Jenis Kelamin 2 dr. Kirana Pritasari, MQIH

Alamat : Metro Permata 1 Blok B4 No 3A 1. Laki-laki; 2. Perempuan

Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)

BBPK Hang Jebat

Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 0 RT/RW : 005/ 008. Kel.Gunung

Kec. : Karang Tengah 1. Hamil 2. Tidak

Hamil Kec. : Kebayoran Baru

Kab/Kota : Kota Tangerang Kab/Kota: Jakarta Selatan.

Prop. : BANTEN KU sebelum imunisasi : Prop. : DKI Jakarta.

Telp. :081317249789 Baik.. Telp. :

Kode Pos : Kode Pos :

Pemberi Imunisasi : Dokter / Perawat

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir

No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Pemberian

Tanggal Jam Intrakutan / Subkutan / Intramuskular

Lokasi penyuntikan

Jumlah dosis 1 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 24000421 19/3/2021 14.34 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml 2 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 24001721 16/4/2021 11.10 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml 3

4

Tempat pemberian imunisasi : 9 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar), 6. BP, 7. Posyandu 8. Sekolah, 9. Balai Imunisasi, 10. Bidan Desa (Polindes), 11. Rumah, 12. Pustu, 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Keluhan & Gejala Klinis Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari V Tindakan darurat

- Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan

- Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap

- Perdarahan lain...

- Kemerahan lokal

- Kemerahan tersebar

- Gatal Kondisi saat ini (tgl……….…)

- Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……….)

- Bentol disertai gatal v Meninggal (tgl 21/4/2021)

- Muntah dan muntah 19/4/2021 pag

i

Dalam perawatan:

- Diare - Di rumah / mandiri

- Pingsan (sinkop) v - Fasilitas kesehatan

- Kejang

- Sesak nafas 21/4/2021 sor

e

- Demam tinggi (>39⁰ C) lebih dari satu hari

- Pembesaran kelenjar aksila

- Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai

Kesadaran menurun

Lain-lain 1.

(2)

...

2. ...

3.

...

Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?

Ya v Tidak

Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?

Ya

v Tidak

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)

Tidak ada

Berita KIPI diperoleh dari : anak Jakarta, tanggal 21/4/2021

Nama : Hendratna Tanda tangan pelapor

Hubungan dengan pasien :anak kandung

Tanggal : 21/4/2021

(dr. Rini Haryanti) (...)

Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)

FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh : (nama, instansi, telepon, email)

1. Nama :dr. Rini Haryanti

(3)

Instansi : UPK Kemenkes RI Telepon/Email :081322412371 2. Nama : Benita, SKM

Instansi : UPK Kemenkes RI Telepon/Email : 081315877200

Tanggal :

1. 26 April 2021 Jam : 09.00 2. 3 Mei 2021 Jam 09.53 Responden :

1. Nama : Bapak Hendratna

Hubungan dengan kasus KIPI : Keluarga (anak kandung) 2. Nama : dr. Susan

Hubungan dengan kasus KIPI : Dokter yg pertama memeriksa di rumah

IDENTITAS KASUS KIPI

Nama : Ny. Th. Ari K.W.Hendro

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir :19 Juni 1946 Usia : 74 tahun

Alamat : Metro Permata 1Blok B4 No 3A, Kec Karang Tengah, Kota Tangerang Jumlah saudara kandung:

IMUNISASI

Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir) Imunisasi

(Vaksin) Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Intra muskular)

Jumlah dosis (ml)

Lokasi

penyuntikan Gejala/

Reaksi simpang

(4)

- - - -

* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ...

Gejala & Waktu timbulnya gejala ...

Diagnosis ...

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) : Imunisasi

(Vaksin) Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara

Pemberian (Intra muskular)

Jumlah dosis (ml)

Lokasi penyuntikan

Covid-19 Vaccine (Biofarma)

19/03/2

021 14.34 ^24000421 Tdk

diketahui Tidak Ada

IM 0.5 ML Deltoid, Lengan

kiri Covid-19

Vaccine (Biofarma)

16/4/20

21 11.10 24001721 20

Agustus 2021

Tidak ada IM 0.5 ML Deltoid, Lengan

kiri

Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta

Klinik Imunisasi V Lain-lain: BBPK Hang Jebat

Pemberi imunisasi : v Dokter v Perawat Bidan

KONDISI RANTAI DINGIN

1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai?

2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai?

(2 – 8⁰ C)

3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik pencatatan suhu)

4. Apakah terdapat vaksin lain selain Covid-19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan vaksin?

v

YA

TDK YA

(5)

5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat penyimpanan vaksin?

6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?

7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin?

9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D

di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penadaan yang jelas?

10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi?

(Kalibrasi minimal satu kali/tahun)

11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika terjadi listrik padam?

12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?

13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan imunisasi?

KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak :

Tanggal Pukul

Demam tdk

Batuk/pilek tdk

Diare tdk

Muntah tdk

Sesak Napas tdk

Komorbid lain: tdk

- Diabetes ya

- Hipertensi ya

- Penyakit kardiovaskuler ya

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

(6)

- Penyakit ginjal tdk - Penyakit paru lainnya

(PPOK, TBC, asma, dll) tdk

- Penyakit hati tdk

- Keganasan tdk

- Gangguan imunologi tdk

- Hamil tdk

- Lain-lain:

………..

Catatan: menurut keluarga ybs hanya menderita hipertensi, namun berdasarkan wawancara dengan dokter umum yang memeriksa dan juga riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ybs tampak bahwa ybs mengonsumsi obat-obatan jantung. Untuk riwayat diabetes diketahui dari dokter umum, namun ybs tidak mengonsumsi obat diabetes.

Kondisi kesehatan:

- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada

- obat Ada Tidak ada - Alergi lainnya: Ada, sebutkan ______________Tidak Ada

Pengobatan saat ini:

- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada - Pengobatan lainnya: X Ada Tidak ada

obat-obatan rutin yang dikonsumsi:

Neurobion 5000 Clonidine Hcl 5 mg Canderin 16 mg Simarc 2 mg Aricept 5 mg

Cardio Aspirin 100 mg Atorvastatin 20 mg

Riwayat alergi pada keluarga: -

PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala

Tanggal Pukul Jam / Hari

Bengkak di tempat suntikan Perdarahan di tempat suntikan

x

(7)

Ruam lokal, bengkak, merah & gatal - pada kulit

- pada bibir - pada mata Ruam tersebar:

- pada muka

- pada anterior tubuh - pada posterior tubuh - pada anggota gerak - seluruh tubuh Demam tinggi > 39⁰ Nyeri kepala (Pusing) Nyeri otot

Lesu Batuk/pilek Diare

Muntah Ya 19/4/2021 Sejak

pagi Seharian

Sesak napas Ya 21/4/2021 Sore

Kuning / ikterik Perdarahan Kejang

Kelemahan/kelumpuhan otot lengan / tungkai

Pingsan (sinkop) Penurunan kesadaran Tanda-tanda syok anafilaktik Sakit kepala

Lemas & kebas seluruh tubuh Pembengkakan kelj.getah bening (leher/ketiak/lipat paha)

Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik

Lain-lain: ……….

- ……….

Identitas pelapor

Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh : Nama : Bpk Hendratna

Hubungan dengan penderita : Anak kandung Pada tanggal 19/4/2021

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 21/4/2021 jam 21.02 dan disampaikan kepada

(8)

Nama institusi : UPK Kemenkes RI

Alamat : Jl HR Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jaksel

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama : saat dilaporkan kondisi pasien sudah meninggal

Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan nama generik)

Waktu pemberian dosis Cara pemberian

tanggal Jam

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan memburuk

sembuh pada tanggal ………./…………../…………

Merujuk

Waktu merujuk : tanggal……….… jam………….

Rujukan kepada :

Nama institusi : _________________________

Alamat : _________________________

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 21/4/2021 (keluarga pasien menelepon ambulans dan ambulans tiba di rumah jam 19.10)

Nama :tim medis RS Omni Alam Sutera Jabatan :tim medis

Nama institusi dan alamat : RS Omi Alam Sutera

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : tidak sadar

(9)

Pemeriksaan fisik:

(10)

Pemeriksaan penunjang: semua terlampir

A. Laboratorium:

Tidak dilakukan

(11)

B. Rontgen

Tidak dilakukan Penjelasan Hasil Rontgen :

C. CT-Scan/MRI : Tidak dilakukan

D. Serologi/Swab PCR Tidak dilakukan

E. Gambaran EKG

Diagnosis : Death on Arrival Tindakan :

Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

(12)

Waktu pemberian Dosis Cara pemberian

tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

membaik

tidak ada kemajuan

Rujukan kedua KIPI

Waktu merujuk : tanggal……… jam…………. Oleh:

Nama :__________________________________

Jabatan : __________________________________

Rujukan II tiba tanggal ……… jam ………… pada Nama institusi : ________________________________

Alamat : ________________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

(13)

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

(14)

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : Tindakan :

tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

membaik

(15)

Rujukan ketiga KIPI

Waktu merujuk : tanggal……… jam…………. Oleh:

Nama : ___________________________________

Jabatan : ___________________________________

Rujukan III tiba tanggal ……… jam ………… pada Nama :_____________________________

Jabatan :_____________________________

Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

(16)

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

(17)

Diagnosis : _______________________

Tindakan :

tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

membaik

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

………

………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN A. Rontgen

(18)

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

HASIL AKHIR

SEMBUH SEMPURNA

SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :

v MENINGGAL, tanggal 21/4/2021 pk 19.55 di RS Omni Alam Sutera

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR DIAGNOSIS : Death On Arrival

(19)

SEBAB KEMATIAN : _________________________

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM) Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi

- Nama: ………..

- Institusi: ……….

Waktu pengambilan sampel - Tanggal: ……/……./……

- Waktu: ………..

Jumlah sampel*: ………..

No Batch. : ………

Hasil: Tes Toksisitas: ……….. ……….. Tes Sterilitas: ………. ………..

*Jumlah Sampel:

No. Antigen Volume sampel Total sample

(ml atau dosis)

1

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

(20)

( dr. Rini Haryanti)

Jabatan : Koord. Pelayanan Medik dan Keperawatan UPK Kemenkes

RINCIAN KRONOLOGIS KIPI

Nama : Ny Th Ari KW Hendro

Tanggal lahir : 19 Juni 1946 (74 tahun 9 Bulan)

NaOrang Tua : ...

Alamat : Metro Permata 1 Blok B4 No 3A

Kec. : Karang Tengah

(21)

Kab/Kota : Tangerang

Ny. Ari datang pada hari Jumat 16 April 2021 ditemani Bapak Hendratna (anak kandung Ny Ari) untuk mendapatkan vaksin COVID dosis kedua

MEJA 1 : Relawan IT (mahasiswa)

Menginput Identitas,NIK,Alamat,Jenis Kelamin,Tanggal Lahir dan No Telp yang bisa di hubungi.

Pasien Kembali untuk mengantri ke meja 2.

MEJA 2 : Petugas dari Poltekkes Surakarta atas nama Yulia Puji Utami Mengukur suhu 37

Mengukur Tekanan Darah 158/86 Pertanyaan Komorbid : Hipertensi Riwayat Alergi : Disangkal

2.dr. Nindya Kusuma Wardana/Dokter Internship Puskesmas Pademangan (15 Pertanyaan Skrining Sebelum Vaksin)

Hasilnya semua pertanyaan yang di ajukan di jawab TIDAK oleh Ny. Ari, kecuali pertanyaan terkait mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi dijawab YA

Kesimpulan Pasien STABIL dan DAPAT DI BERIKAN VAKSIN Pasien Kembali mengantri di meja 3

MEJA 3 : Petugas dari Poltekkes Surakarta (Much Septyan Yudi Saputro, Nurisna Ummu Hafitasari) Menerima kertas Skrining yang di bawa pasien dari meja 2,dengan kesimpulan Dapat di Vaksin Petugas mencatat di kartu vaksin dan menjelaskan kepada pasien sebagai berikut:

1.Vaksin Sinovac (Biofarma) 2.Dosis 0,5 ml

3.Lokasi Deltoid Lengan Kiri IM

Petugas lalu melakukan penyuntikan vaksin pada pukul 11.10 Wib Kemudian petugas menulis di kartu vaksin berisi

tanggal,No Batch Vaksin,Nama Vaksinator,Waktu Penyuntikan

Kemudian setelah di vaksin Pasien di arahkan untuk ke ruang Observasi untuk di lakukan

pengamatan selama 30 menit pasca penyuntikan. Kemudian pasien di berikan kartu vaksin berisi info bahwa proses vaksin telah selesai.

MEJA 4 : dr. Emir Aryaputra/dokter internship Puskesmas Jagakarsa

( Mengamati Pasien yang sedang di Observasi selama 30 menit dan Menginput EP3G/Kemandirian Pasien Lansia)

Hasil Observasi 30 menit pasien tidak ada keluhan pukul 9.02

(22)

(23)

(24)

(25)

Petugas Administrasi mencetak Kartu Vaksinasi Covid 19 Tahap 2

Ny. Ari dinyatakan sudah selesai vaksinasi dan tidak ada keluhan sehingga boleh pulang.

Pada tanggal 19/4/2021 anak Ny. Ari berkunjung ke rumah Ny. Ari dan menemukan bahwa Ny. Ari mengalami mual dan muntah-muntah serta tidak mau makan. Keadaan umum lemas.

Karena keluhan tidak membaik pada tanggal 21/4/2021 anak Ny. Ari melaporkan kepada dokter umum langganan beliau dan diresepkan obat Vometa, Sumagesic, Propepsa syr.

Sore hari kondisi tidak membaik sehingga anak Ny. Ari meminta dokter tersebut datang memeriksa langsung kondisi ibunya. Dokter datang pk 15.-15.30 dan kondisi Ny. Ari tampak sangat lemas, tensi masih normal namun nadi lemah dan tampak tidur tidak bisa diajak berkomunikasi. Melihat kondisi yang demikian dokter

(26)

menyarankan untuk segera dibawa IGD ke RS terdekat, yaitu Siloam Kebon Jeruk.

Keluarga mengatakan akan berunding terlebih dulu.

Sekitar pk 19.30 karena Ny Ari makin memburuk dan mengalami sesak napas, akhirnya keluarga memanggil ambulans dan membawa Ny Ari ke RS Omni Alam Sutera. Di sana dinyatakan meninggal pada pk 19.55.

Menurut keterangan tim medis RS Omni Alam Sutera kondisi Ny Ari telah tidak sadar saat diperiksa di rumah, namun keluarga tetap meminta dibawa ke RS, sepanjang perjalanan ke RS dilakukan RSP oleh tim medis.

Informasi tambahan dari dokter umum langganan, Ny Ari memiliki komorbid diabetes dan hipertensi. Namun dokter umum sudah lama tidak memeriksa Ny Ari, karena Ny Ari kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam. Obat-obatan yang rutin dikonsumsi Ny Ari adalah neurobion, clonidine 5 mg, canderin 16 mg, simarc 2 mg, aricept 5 mg, cardio aspirin 100 mg dan atorvastatin 20 mg.

Anak Ny Ari tidak mengetahui pasti penyakit yang diderita Ny Ari, hanya menginfokan bahwa Ny Ari hipertensi dan minum obat hipertensi. Berdasarkan info dari dokter umum langganan, Ny Ari pernah berobat karena diabetes dan ada keluhan sakit jantung juga.

Kronologis ini didapatkan dari wawancara dengan anak Ny Ari (Bapak Hendratna) dan dokter umum langganan Ny Ari (dr Susan Rusli) melalui telepon dan chat whatsapp, RS Omni Alam Sutera dihubungi oleh dr Tutik Sudinkes Jaksel.