Tabel 28. Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal) FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (Otopsi Verbal)
Wawancara dilakukan oleh : (nama, instansi, telepon, email) 1. Nama : Nasifudin, AMK
Instansi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Telepon/Email : 085869988493
2. Nama : Vivian Saputri, A.Md.Kep.
Instansi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Telepon/Email : 081514196208
Tanggal : 27 Februari 2021 Responden :
Jam : 21.00
1. Nama : Wiwin Widia Wanti
Hubungan dengan kasus KIPI : Diri Sendiri 2. Nama :
Hubungan dengan kasus KIPI :
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : Ny. Wiwin Widia wanti /Perempuan Tanggal lahir : 10 / 09 / 1983
Usia : 37 Tahun 5 Bulan 8 Hari
Alamat : Jalan ………. Nomer... RT/RW 004/007 Dusun/Kampung Tameng Desa/Kelurahan Bantarpanjang Provinsi Jawa Tengah 53256
Jumlah saudara kandung : 4
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir) Imunisa si (Vaksin) Tgl Ja m No. Batch ED VV M Cara Pemberian (Intra kutan, Sub- kutan, Intra muskular) Juml ah dosis (ml) Lokasi penyuntik an Gejala/ Reaksi simpang - - - -
* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ... Gejala & Waktu timbulnya gejala
... Diagnosis ...
Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) : Imunis asi (Vaksin) Tgl Ja m No. Bets ED VV M Cara Pemberian (Intra muskular) Jumla h dosis (ml) Lokasi penyu nti kan Covid 19 18/02/ 21 09.26 202011042 01/11/ 23 A Iya 0,5 ml Musculus deltoideus sinistra
Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta
Klinik Imunisasi Lain-lain:
Pemberi imunisasi : Dokter Perawat Bidan
KONDISI RANTAI DINGIN
1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai?
2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai? (2 – 80 C)
3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik pencatatan suhu)
4. Apakah terdapat vaksin lain selain COVID- 19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan vaksin?
Ya
Ya
Tdk Ya
5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat penyimpanan vaksin?
6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?
8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin?
9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?
10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi? (Kalibrasi minimal satu kali/tahun)
11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika terjadi listrik padam?
12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?
13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan imunisasi?
KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI
Gejala Tidak Ya
Jika ya, timbulnya gejala sejak : Tanggal Pukul Demam V Batuk/pilek V Diare V Tdk Tdk Ya Tdk Tdk Ya Ya Ya Ya
Muntah V
Sesak Napas V
Komorbid lain:
- Diabetes V
- Hipertensi V
- Penyakit kardiovaskuler V Saat masih gadis dan waktu hamil
anak ke-3, konsumsi obat terakhir 3 th yang
lalu
- Penyakit ginjal V
- Penyakit paru lainnya (PPOK, TBC, asma, dll) V - Penyakit hati V - Keganasan V - Gangguan imunologi V - Hamil V - Lain-lain: ……….. Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan debu Tidak Ada
Pengobatan saat ini:
- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada Sebutkan :
pengobatan
Riwayat alergi pada keluarga: -
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN
Gejala Tidak Ya
Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Lama gejala Tanggal Pukul Jam /
Hari Bengkak di tempat suntikan V
Ruam lokal, bengkak, merah & gatal - pada kulit - pada bibir - pada mata V Ruam tersebar: - pada muka
- pada anterior tubuh - pada posterior tubuh - pada anggota gerak - seluruh tubuh V Demam tinggi > 390 V Nyeri kepala V Nyeri otot Lesu V 18/02/21 13.00 1 hari Batuk/pilek V Diare V Muntah V 19/02/21 11.00 5 menit
Sesak napas V 18/02/21 21.00 30 menit
Kuning / ikteri V Perdarahan V Kejang V Kelemahan/kelumpuhan otot lengan / tungkai V Pingsan (sinkop) V Penurunan kesadaran V
Tanda-tanda syok anafilaktik V
Sakit kepala V 19/02/21 11.00 6 hari (hilang
timbul)
Lemas & kebas seluruh tubuh V 18/02/21 21.00 1 hari
Pembengkakan kelj.getah
bening (leher/ketiak/lipat paha)
V
Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik
V
Lain-lain:
Nyeri dada sebelah kiri panas dan tangan kiri terasa kebas
V 18/02/21 21.00 30 menit
Mual V 19/02/21 11.00 6 hari (hilang
timbul)
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh : Nama : Wiwin Widia Wanti
Pada tanggal 18 Februari 2021 jam 21.00
Alur penanggulangan kasus KIPI
Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 18 Februari 2021 jam 21.18 dan disampaikan kepada dr. Prasetya Justitia
Nama institusi : UPTD Puskesmas Cimanggu II Alamat : Jl. Raya Panimbang- Cimanggu
Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama : Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat
(usahakan nama generik)
Waktu pemberian
Dosis Cara pemberian
Tanggal Jam
Dexa 18/02/21 21.25 0,5 mg PO
Nitrokaf 19/02/21 08.30 2 x 1 (bila sakit/nyeri) PO Amlodipine 22/02/21 21.00 1 x 5 mg PO
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal Merujuk
Waktu merujuk : tanggal 24 februari 2021 jam Rujukan kepada : Dr. Ari Windy H
Nama institusi : Klinik Pratama Rawat Inap ARRA Alamat : Jl. Ciraja No. 12 Desa Ciporos
Kecamatan Karangpucung Kabupaten Cilacap 53 255
Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 24 Februari 2021 jam pada Nama : Dr. Ari Windy H
Jabatan : dokter umum
Nama institusi dan alamat : Klinik Pratama Rawat Inap ARRA (Jl. Ciraja No. 12 Desa Ciporos Kecamatan Karangpucung)
Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan penunjang: A. Laboratorium: B. Rontgen : C. CT-Scan/MRI : D. Serologi/Swab : - Diagnosis : HT Tindakan : Rawat
Inap Rawat Jalan Memberi Pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat
(usahakan nama generik)
Waktu pemberian
Dosis Cara pemberian
tanggal jam Amlodipine 24/02/21 21.00 1 x 5 mg PO Nitrokaf 24/02/21 08.30, 20.30 2 x 1 (bila sakit/nyeri) PO Fenofibrate 24/02/21 Saat makan 1 x 200 mg PO Tindakan lain : Hasil pengobatan: membaik TD: 160/110 mmhg, N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,6 0C Cholesterol: 147 mg/dl Trigliserida: 314 mg/dl
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../………… Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal 24 Februari 2021 jam ...
Nama : Dr. Fajar Setiyawan, SP.PD Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Rujukan II tiba tanggal 24 Februari 2021 jam .... pada
Nama institusi : Dr. Fajar Setiyawan, SP.PD
Alamat : RSU Wiradadi Husada (Jl. Menteri Supeno No. 25, Dusun I Wiradadi,Wiradadi, Kecamatan Sokaraja, kabupaten Banyumas)
Pemeriksaan fisik: TD: 170/110 mmhg, N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,70C Pemeriksaan penunjang: A. Laboratorium: - B. Rontgen: - C. CT-Scan/MRI : -
D. Serologi/Swab: -
Diagnosis : HT, Cephalgia, Dyspepsia Tindakan :
pengobatan
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat
(usahakan nama generik)
Waktu pemberian
Dosis Cara pemberian
tanggal jam Nitrokaf 24/02/21 08.30, 20.30 2 x 1 (bila sakit/nyeri) PO Amlodipine 24/02/21 21.00 1 x 10 mg PO Fenofibrate 24/02/21 Saat makan 1 x 200 mg PO Domperidone 24/02/21 Sebelum makan 3 x 10 mg PO Analsik 24/02/21 Sesudah makan 2 x 1 PO Bd-GARD 24/02/21 Sesudah makan 1 X 1 PO Antasid 24/02/21 Sebelum makan 3 x 1 PO Omeprazole 24/02/21 Sebelum makan 1 x 1 PO
Tindakan lain : konsul poli Jantung
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../………… Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……… jam ... Oleh: Nama :
Jabatan : Rujukan III tiba tanggal ……… jam ... pada
Nama :
Jabatan :
Nama institusi dan alamat :
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
I C. CT-Scan/MRI D. Serologi/Swab PCR Diagnosis : Tindakan : pengobatan
Rawat nap Rawat Jalan Memberi
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat
(usahakan nama generik)
Waktu pemberian
Dosis Cara pemberian
tanggal jam
Tindakan lain :
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan memburuk
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM ……… ……… ……… ……… ……… ………...
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN A. Rontgen
B. CT-Scan/MRI
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA : lemas
MENINGGAL, tanggal ……….……… jam ……….
KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR DIAGNOSIS :
1. HT
2. Cephalgia 3. Dyspepsia
SEBAB KEMATIAN :
HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi - Nama: ………..
- Institusi: ………. Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./…… - Waktu: ……….. Jumlah sampel*: ……….. No Batch. : ………
Hasil: Tes Toksisitas: ……….. ……….. Tes Sterilitas: ………. ………..
*Jumlah Sampel:
No. Antigen
Volume
sampel Total sample (ml atau dosis)
TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI
( ) ( )
Jabatan: Jabatan :
RINCIAN KRONOLOGIS KIPI
Pada hari kamis tanggal 18 Februari 2021, UPTD Puskesmas Cimanggu II melaksanakan kegiatan vaksinasi Covid-19 yang yang pertama untuk tenaga kesehatan dengan riwayat komorbid di Puskesmas Cimanggu II yang bertempatkan di Jl. Raya Panimbang Kecamatan Cimanggu dan dilaksanakan mulai pukul 09.00 wib. Pada malam hari setelah kegiatan vaksinasi Covid19 terdapat kejadian KIPI Covid19 yang dialami oleh Ny. Wiwin Widia Wanti (37 tahun 5 bulan 8 hari) / perempuan dengan alamat Tameng Rt 004/Rw 007 Desa Bantarpanjang Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap 53256 .
Pada pukul 09.15 wib, Ny. Wiwin melakukan pendaftaran dan verifikasi di meja 1. Setelah itu, menuju ke meja 2. Di meja 2, Ny. Wiwin dilakukan pemeriksaan kodisi tubuh saat ini berupa TD: 100/70 mmhg, Suhu: 36,5oC dan skrining sebelum di vaksinasi Covid-19. Hasil pemeriksaan tubuh dan skrining Ny. Wiwin dapat dilakukan tindakan Vaksinasi Covid-19 (riwayat Jantung pada waktu masih gadis dan waktu hamil anak ke-3, konsumsi obat terakhir 3 tahun lalu).
Pada pukul 09.23 wib, Ny. Wiwin menuju meja 3 untuk dilakukan vaksinasi. Ny. Wiwin dilakukan vaksinasi Covid-19 pada musculus deltoideus sinistra secara IM dengan dosis 0,5 ml (vaksin sinovac, no. Batch 202011042, VVM A, ED 01/11/23) oleh bidan pukul 09.26 wib. Setelah dilakukan vaksinasi Covid-19, Ny. Wiwin ke meja 4 untuk menyerahkan kartu vaksinasi Covid-19 dan menunggu 30 menit untuk diobservasi pasca vaksinasi. Setelah 30 menit diobservasi, Ny. Wiwin tidak merasakan adanya gejala KIPI. Pada siang hari, Ny. Wiwin merasa dingin seluruh tubuh, penglihatan agak buram dan pada malam hari pukul 21.00 wib, Ny. Wiwin merasakan nyeri dada sebelah kiri terasa panas, tangan kiri terasa kebas dan agak sesak, nadi 76 x/menit. Pukul 21.18 wib, Ny. Wiwin lapor dr.Prasetya Justitia dan instruksi dr. Prasetya minum dexa 0,5 mg tablet (PO). Setelah minum obat Dexa, Ny. Wiwin merasa keluhan berkurang dan dapat tidur.
Pada Pagi hari tanggal 19 Februari 2021 pukul 07.41 wib. Ny. Wiwin lapor dr. Prasetya tentang kondisinya dan mengatakan bahwa jika nyeri dada minum obat nitrokaf 2 x 1 (PO). Dr. Prasetya membolehkan minum obat Nitrokaf 2 x 1 (bila sakit/nyeri). Pada siang hari, Ny. Wiwin merasa pusing, mual, muntah dan gejala yang dirasakan hilang timbul. Pada hari senin, Ny. Wiwin mengecek TD; 160/110 mmhg dan lapor dr. Prasetya, instruksi
minum obat amlodipine 5 mg (PO).
Pada hari rabu tanggal 24 februari 2021 Ny. Wiwin melakukan cek laboratorium di Klinik Pratama Rawat Inap ARRA (kepada Dr. Ari Windy H) dan hasil laboratoriumnya yaitu cholesterol 147 mg/dl dan trigliserida 314. Dr. Ari memberikan terapi obat Amlodipine 1 x 5 mg (PO), Nitrokaf 2 x 1 (bila sakit/nyeri), dan Fenofibrate 1 x 200 mg (PO).
Pada hari kamis tanggal 25 Februari 2021, Ny. Wiwin datang ke poli penyakit dalam (kepada Dr. Fajar Setiyawan, SP.PD.) di RSU Wiradadi Husada dengan keluhan pusing, mual, muntah, TD: 170/110 mmhg, N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,70C . Instruksi dr.
Fajar Setiyawan yaitu pemberian terapi obat Nitrokaf 2 x 1 (Bila sakit/nyeri), fenofibrate 1 x 200 mg(PO), amlodipine 1 x 10 mg (PO), domperidone 3 x 1 (PO), analsik 2 x 1 (PO), Bd-GRAD 1 x 1 (PO), antasida 3 x 1(PO), omeprazole 1 x 1 (PO) dan konsul poli jantung (hanya dilakukan EKG dan dibilang anginanya statis) dan kontrol tanggal 2 Maret 2021 membawa hasil widal.
Pada hari jum’at tanggal 25 Februari 2021, Ny. Wiwin lapor dr. Prasetya tentang hasil pemeriksaan di RSU Wiradadi Husada dan kontrol tanggal 2 Maret 2021 membawa hasil widal. Instruksi dr. Prasetya untuk pengecekan widal di Puskesmas.
Pada hari senin, tanggal 01 Februari 2021, Ny. Wiwin melakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil pemeriksaan:
Hemoglobin: 12 g/dl, Leukosit: 4,9 102/mm3, Trombosit: 181 103/mm3, Eritrosit: 3,95 x 105 sel/mm3, Hematokrit: 33.1 %, Widal (Salmonella Thypi O 1/160, Salmonella Thypi H 1/160), HbsAg 1/80.
