Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius
Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS
Tgl. terima : 9/4/2021Identitas pasien Tanggal lahir : 10/6/1967
Nama : Murniyati Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter, Pimpinan)
NaOrang Tua : ... Jenis Kelamin 2 dr. Kirana Pritasari, MQIH
Alamat : JLCemara No.20 1. Laki-laki; 2. Perempuan Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas, Klinik)
BBPK Hang Jebat
RT/RW : 004/008 Kel.Rengas, Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 0 RT/RW : 005/ 008. Kel.Gunung Kec. : Ciputat Timur 1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. : Kebayoran Baru Kab/Kota : Tangerang Selatan Kab/Kota: Jakarta Selatan. Prop. : BANTEN KU sebelum imunisasi : Prop. : DKI Jakarta. Telp. : 087871457977 Baik.. Telp. :
Kode Pos : Kode Pos :
Pemberi Imunisasi : Dokter / Perawat
Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Pemberian
Tanggal Jam Intrakutan / Subkutan / Intramuskular penyuntikan Lokasi Jumlah dosis
1 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 20201147 20/3/2021 8.59 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml
2 Covid-19 Vaccine Inactivated Biofarma - 24001721 9/4/2021 8.32 Intramuskular Lengan Kiri 0,5 ml
3 4
Tempat pemberian imunisasi : 9 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar), 6. BP, 7. Posyandu 8. Sekolah, 9. Balai Imunisasi, 10. Bidan Desa (Polindes), 11. Rumah, 12. Pustu, 13. Pos PIN
Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)
Keluhan & Gejala Klinis Waktu gejala timbul Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Lama gejala Perawatan / tindakan v Tindakan darurat
- Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
- Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap
- Perdarahan lain... Dirujuk ke RSPP
- Kemerahan lokal (tgl 9/3/2021. )
- Kemerahan tersebar
- Gatal Kondisi saat ini (tgl……….…)
- Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……….)
- Bentol disertai gatal v Meninggal (tgl 9/3/2021)
- Muntah Dalam perawatan:
- Diare - Di rumah / mandiri
- Pingsan (sinkop) 9/4/2021 13.30 -15.00 Tidak diketa hui v - Fasilitas kesehatan - Kejang - Sesak nafas
- Pembesaran kelenjar aksila
- Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1. ... 2. ...
3. ...
Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa? Ya
v Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
v Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)
Tidak ada
Berita KIPI diperoleh dari : teman kerja Jakarta, tanggal 9/4/2021 Nama : Bapak Dadang Tanda tangan pelapor Hubungan dengan pasien : Rekan kerja
Tanggal : 9/4/2021
(dr. Rini Haryanti) (...)
Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)
FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(Otopsi Verbal)
Wawancara dilakukan oleh : (nama, instansi, telepon, email) 1. Nama: dr. Tutik
Instansi: Sudinkes Jakarta Selatan Telepon/Email: 081284079451 2. Nama : dr.Silvia Aulia Annisa
Instansi : Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru Telepon/Email : 081215794808
2. Nama :dr. Rini Haryanti Instansi : UPK Kemenkes RI Telepon/Email :081322412371 Tanggal : 9 April 2021 Jam : 10.15 Responden :
1. Nama : Bapak Jamil, Bapak Heru dan Pak Sabar
Hubungan dengan kasus KIPI : Petugas IGD dan Rajal RSPP 2. Nama : Bapak Dadang, Ibu Amalia, Ibu Ayu
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : Murniyati Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir :10 Juni 1967 Usia : 54 tahun
Alamat : Jalan Cemara No.20, RT 001/08 Kelurahan Rengas
Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Jumlah saudara kandung:
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir) Imunisasi
(Vaksin) Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian (Intra kutan, Sub-kutan, Intra muskular) Jumlah dosis (ml) Lokasi
penyuntikan Gejala/ Reaksi simpang
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ...
Gejala & Waktu timbulnya gejala ... Diagnosis ...
Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) : Imunisasi
(Vaksin) Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian (Intra muskular) Jumlah dosis (ml) Lokasi penyuntikan Covid-19
(Biofarma) Covid-19 Vaccine (Biofarma) 9/4/202 1 8.32 24001721 20 Agustus 2021
Tidak ada IM 0.5 ML Deltoid, Lengan kiri
Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta Klinik Imunisasi V Lain-lain: BBPK Hang Jebat
Pemberi imunisasi : v Dokter v Perawat Bidan
KONDISI RANTAI DINGIN
1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai? 2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai? (2 – 80 C)
3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik pencatatan suhu)
4. Apakah terdapat vaksin lain selain Covid-19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan vaksin?
5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat penyimpanan vaksin?
6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?
8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin?
9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D
di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan
serta diberi penadaan yang jelas? v YA YA TDK TDK TDK TDK TDK YA TDK
10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi? (Kalibrasi minimal satu kali/tahun)
11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika terjadi listrik padam?
12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?
13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan imunisasi?
KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI
Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Tanggal Pukul
Demam tdk Batuk/pilek tdk Diare tdk Muntah tdk Sesak Napas tdk Komorbid lain: tdk - Diabetes tdk - Hipertensi tdk - Penyakit kardiovaskuler tdk - Penyakit ginjal tdk
- Penyakit paru lainnya
(PPOK, TBC, asma, dll) tdk - Penyakit hati tdk - Keganasan tdk - Gangguan imunologi tdk - Hamil tdk - Lain-lain: ………..
Catatan: kondisi kesehatan tidak diketahui karena ybs tidak pernah ke dokter dan terakhir check up di tahun 2015. Sepengetahuan keluarga tidak ada penyakit yang diderita ybs.
Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada - obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan ______________Tidak Ada YA x YA YA YA x x
Pengobatan saat ini:
- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada
Riwayat alergi pada keluarga: -
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN
Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Tanggal Pukul Lama gejala Jam / Hari
Bengkak di tempat suntikan Perdarahan di tempat suntikan Ruam lokal, bengkak, merah & gatal
- pada kulit - pada bibir - pada mata Ruam tersebar:
- pada muka
- pada anterior tubuh - pada posterior tubuh - pada anggota gerak - seluruh tubuh Demam tinggi > 390
Nyeri kepala (Pusing) Ya 9/4/2021 13.00 Tidak
diketahui Nyeri otot Lesu Batuk/pilek Diare Muntah Sesak napas Kuning / ikterik Perdarahan Kejang
Kelemahan/kelumpuhan otot lengan / tungkai
Pingsan (sinkop) Ya 9/4/2021
13.30-15.00 Tidak diketahui Penurunan kesadaran
Tanda-tanda syok anafilaktik Sakit kepala
Lemas & kebas seluruh tubuh Pembengkakan kelj.getah bening (leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada lengan yang disuntik
Lain-lain: ………. - ………. - ……….
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh : Nama : Ibu Ayu, Ibu Amalia
Hubungan dengan penderita : Rekan Kerja, anak ybs Pada tanggal 9/3/2021.. jam 13.00
Alur penanggulangan kasus KIPI
Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 9/3/2021 jam 17.15
dan disampaikan kepada
Nama institusi : UPK Kemenkes RI
Alamat : Jl HR Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jaksel
Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama : saat dilaporkan kondisi pasien sudah dibawa ke RS oleh rekan kerja
Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat (usahakan
nama generik)
Waktu pemberian dosis Cara pemberian
tanggal Jam
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../………… Merujuk
Waktu merujuk : tanggal……….… jam…………. Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________ Alamat : _________________________
Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 9/4/2021 jam 15.20 pada (os datang dibawa rekan kerja dengan
keluhan pingsan tidak sadarkan diri di tempat kerja) Nama :dr.
Jabatan : dokter IGD
Nama institusi dan alamat : RS Pusat Pertamina
Pemeriksaan penunjang: semua terlampir
A. Laboratorium: Tidak dilakukan
B. Rontgen
Tidak dilakukan Penjelasan Hasil Rontgen :
C. CT-Scan/MRI : Tidak dilakukan
D. Serologi/Swab PCR Tidak dilakukan
E. Gambaran EKG
Diagnosis : Death on Arrival Tindakan :
Surat Keterangan Kematian:
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat (usahakan
nama generik)
Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
Tindakan lain : _________________________________
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……… jam…………. Oleh: Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal ……… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________ Alamat : ________________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :
Pemeriksaan penunjang: A. Laboratorium:
B. Rontgen
D. Serologi/Swab PCR
Diagnosis : Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat (usahakan
nama generik)
Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
Tindakan lain : _________________________________
membaik
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……… jam…………. Oleh: Nama : ___________________________________ Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal ……… jam ………… pada
Nama :_____________________________ Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
B. Rontgen
D. Serologi/Swab PCR
Diagnosis : _______________________ Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat: Nama obat (usahakan
nama generik)
Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
Tindakan lain : _________________________________
Hasil pengobatan: membaik
tidak ada kemajuan memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
……… ……… ………
……… ………...
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
A. Rontgen
B. CT-Scan/MRI
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
v MENINGGAL, tanggal 9/4/2021 pk 15.20 di RS Pusat Pertamina
KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR
DIAGNOSIS : Death On Arrival
SEBAB KEMATIAN : _________________________
HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi - Nama: ……….. - Institusi: ………. Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./…… - Waktu: ……….. Jumlah sampel*: ……….. No Batch. : ………
*Jumlah Sampel:
No. Antigen Volume sampel Total sample
(ml atau dosis)
1
TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI
( ___________________ ) ( dr. Rini Haryanti)
RINCIAN KRONOLOGIS KIPI
Nama : Murniyati
Tanggal lahir : 10 Juni 1967 (53 tahun 9 Bulan)
NaOrang Tua : ...
Alamat : JL.Cemara No.20 RT 004/011, Kel.Rengas Kec. : .Ciputat
Kab/Kota : Tangerang Selatan
Ny. Murniyati datang pada hari Jumat.9 April 2021 bersama rombongan rekan kerjanya di Badan Penghubung Prov. Jawa Tengah untuk Vaksinasi Covid 19 kedua di BBPK Hang Jebat.
MEJA 1 : Zumrotul Muniroh/Poltekkes Surabaya
Menginput Identitas,NIK,Alamat,Jenis Kelamin,Tanggal Lahir dan No Telp yang bisa di hubungi.
Pasien Kembali untuk mengantri ke meja 2.
MEJA 2 :
1.Nurwening Tyas W, S.Kep, Ns, M.Kep./Poltekkes Surabaya (TTV) Mengukur suhu 36
Mengukiur Tekanan Darah 162/91 Pertanyaan Komorbid : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal
2.dr. Mullen Iatassomi / Dokter Internsip PKM Kemayoran (15 Pertanyaan Skrining Sebelum Vaksin)
Hasilnya semua pertanyaan yang di ajukan di jawab TIDAK oleh Ny,Murniyati
Dengan kesimpulan Pasien STABIL dan DAPAT DI BERIKAN VAKSIN
Pasien Kembali mengantri di meja 3
MEJA 3 : Dr. Padoli, S.Kp, M.Kes dan Endah Suprihatin, Skep, Ns, M.Keb, Sp.Mat/Poltekkes Surabaya
Menerima kertas Skrining yang di bawa pasien dari meja 2,dengan kesimpulan Dapat di Vaksin Petugas mencatat di kartu vaksin dan menjelaskan kepada pasien sebagai berikut:
1.Vaksin Sinovac (Biofarma) 2.Dosis 0,5 ml
3.Lokasi Deltoid Lengan Kiri IM
Petugas lalu melakukan penyuntikan vaksin pada pukul 8.32 Wib Kemudian petugas menulis di kartu vaksin berisi
tanggal,No Batch Vaksin,Nama Vaksinator,Waktu Penyuntikan dan Tanggal untuk Kembali vaksin Tahap 2. Kemudian setelah di vaksin Pasien di arahkan untuk ke ruang Observasi untuk di lakukan
MEJA 4 : dr. Shirleena/Dokter Internsip PKM Tambora ( Mengamati Pasien yang sedang di Observasi selama 30 menit dan Menginput EP3G/Kemandirian Pasien Lansia)
Hasil Observasi 30 menit pasien tidak ada keluhan pukul 9.02
Petugas Administrasi mencetak Kartu Vaksinasi Covid 19 Tahap 2
Ny.Murniyati dinyatakan sudah selesai vaksinasi dan tidak ada keluhan sehingga boleh pulang.
Sekitar pk 10.00 Ny. Murniyati sampai ke kantor
Pk 11.30 mengeluh merasa kurang enak badan dan keluar keringat dingin, kemudian minum tolak angin. Rekan kerja sempat menawarkan untuk mengerok dan agar Ny Murniyati istirahat, tapi ditolak.
Pk. 13.00 Ny Murniyati makan siang dan sholat, lalu 13.30 melanjutkan pekerjaan mencuci di lantai 3.
Pk. 15.00 rekan kerja Ny. Murniyati menemukan ybs dalam kondisi pingsan di lantai 3, dengan bibir dan wajah sudah membiru. Rekan kerja sempat meraba nadi di pergelangan tangan dan masih teraba meskipun lemah. Rekan kerja segera memanggil teman-teman yang lain untuk membawa Ny. Murniyati ke RS Pusat Pertamina.
Pk. 15.20 Ny. Murniyati dinyatakan meninggal di RS Pusat Pertamina. Tidak sempat dilakukan pemeriksaan penunjang karena ybs sudah meninggal saat datang (Death on Arrival).
Keterangan tambahan:
Berdasarkan informasi dari keluarga, Ny Murniyati tidak pernah dirawat di RS, tidak minum obat-obatan rutin, tidak pernah memeriksa tekanan darah secara mandiri, dan jarang memeriksakan kesehatan. Terakhir dilakukan Medical Check Up di Prodia pada tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:
