Formulir Penerapan Sistem Izin Kerja (SIKA) Proyek Konstruksi

(1)

Lampiran V - Penerapan Sistem Izin Kerja (SIKA)

No Form : 09/FORM/QHSE/2024

Revisi : 0

Berlaku TMT : 16 Mei 2025

Halaman :

1. INFORMASI PEKERJAAN

Tanggal Pengajuan : 16 Mei 2025 Lokasi Kerja : Mentawir

Pekerjaan : Pasang dinding GRC mes,plaster dinding dan pasang pagar proyekMulai Kerja : 08.00

Risiko Pekerjaan : Tertimpa material,tersandung,kulit tergores baja ringan Selesai Kerja : 17.00

Fungsi / Nama Perusahaan Kontraktor : Sakriyono Alat Yang Digunakan

Pengawas Pekerjaan : Frank

Ringkasan Metode Kerja : - Mempersiapkan alat dan APD - gambar kerja yang sudah Aprov - proses pemasangan - pembersihan area kerja yang sudah clear

2. CONTROL MESUREMENT

GENERAL

DAFTAR PERKISA KESELAMATAN / PERSYARATAN SAFETY REQ N/A CHK VII. LIFTING OPERATION (PEKERJAAN PENGANGKATAN) REQ N/A CHK

Arah Angin perlu diperhatikan v Operator alat berat dan rigger bersertifikat v

Cuaca Perlu diperhatikan v v Lifting gear (Wirerope, shackle, sling, chain, eyebolt, ring, etc) Laik pakai v

Dipasang Windsock v Pengangkatan sesuai batas kapasitas angkat v

Rambu Keselamatan safety devices berfungsi dengan baik v

CORPORATE LIFE SAVING RULES (CLSR) v v VIII. PERSONAL FLOATATION DEVICE (ALAT PELAMPUNG DIRI) REQ N/A CHK

I. TOOLS & EQUIPMENT (PERALATAN DAN PERLENGKAPAN) REQ N/A CHK Alat pelampung diri v

(Hot Work) Pengamanan bahan bakar mudah terbakar v IX. SYSTEM OVERRIDE REQ N/A CHK

(Hot Work) Pengosongan isi gas atau cairan mudah terbakar v System bypass v

(Hot Work) Peralatan las ditempatkan pada posisi yang aman v X. ASSET INTEGRITY REQ N/A CHK

Tersedia APAR v Asset Integrity v

II.SAFE ZONE POSITION (POSISI KERJA AMAN) REQ N/A CHK Peralatan yang digunakan memiliki sertifikat sesuai dengan aturan v v

Terpasang Baricade / Barier di lokasi kerja v XI. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA) REQ N/A CHK

III. ISOLATION (ISOLASI) REQ N/A CHK Kendaraan dalam kondisi laik v

Telah dilakukan Isolasi Energi v Administrasi kendaraan dan pengemudi masih berlaku v

Pemeriksaan jalan masuk dan keluar v EXCAVATION DAN HEAVY EQUIPMENT REQ N/A CHK

Peralatan dibebaskan dari tekanan v Diperlukan penutupan jalan v

Pemasangan Label dan Tag v Jalur penggalian bebas dari (Instrumen, Listrik, Kabel Telepon, dll) v

IV. FIT TO WORK (SEHAT UNTUK BERKEJA) REQ N/A CHK Pengaman dinding galian v

Pekerjaan risiko tinggi wajib DCU dan Romberg Test v RADIATION v

Seluruh pekerja dinyatakan sehat untuk bekerja v v Bebas dari pekerja yang tidak berkepentingan v v

V. WORKING AT HEIGHT REQ N/A CHK Pemasangan lampu v

Scafolding laik pakai v v Pembacaan hasil pengukuran paparan radiasi tidak boleh lebih dari 0,75mrem/jam v

tersedia penjaga / watcher v Perlengkapan pelindung radiasi v

tangga laik pakai v v Sertifikat Operator dan Alat v

tersedia alat pencegah jatuh atau Full Body harness v v LAIN LAIN REQ N/A CHK

VI. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS) REQ N/A CHK

Alat bantu pernapasan (SCBA, Full Mask dll) v

Pemeriksaan Ulang gas dan Fisika lingkungan v

diperlukan blower v

Watcher / penjaga v

REQ N/A CHK REQ N/A CHK

v v v

v v

v v v

v v

v v v

v v

v

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

1. Pelaksana Pekerjaan 3. Penanggung Jawab Pekerjaan 1. Pelaksana Pekerjaan 3. Penanggung Jawab Pekerjaan

Nama : Sakriyono Nama : Frank Nama : Sakriyono Nama : Frank

Jabatan : Mandor borong Jabatan : Pelaksana Jabatan : Mandor borong Jabatan : Pelaksana

Waktu / tanggal : 16 Mei 2025 Waktu / tanggal : 16 mei 2025 Waktu / tanggal : 16 Mei 2025 Waktu / tanggal : 16 Mei 2025

2. Pengawas Pekerjaan Catatan 2. Pengawas Pekerjaan

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Waktu / tanggal : Waktu / tanggal :

https://ptm.id/PenutupanSIKA-PJ Full Body Harness

: - cangkul, -Meteran, - sendok semen, - sekop, - benang, - lot,- bor eletrik,- Scafolding, - raskam, - zidar holo

FORMULIR SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

3. REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (APD YANG DIPERLUKAN)

Safety Helmet Apron dan Kap Las

Safety Glass Life line

Face shield

Sarung Tangan Anti Pansas Sarung Tangan karet

Breathing Aparatus Dust Mask Gas Detector Chemical Coat Dll Ear Plug / Ear Muff

Safety Shoes Safety Vest / Wearpack Sarung Tangan Katun

(2)

Nomor JSA Nama Proyek

Nomor Revisi Halaman

Jenis Pekerjaan

APD yang digunakan (diceklist pada saat inspeksi dilokasi kerja)APD yang digunakan (diceklist pada saat inspeksi dilokasi kerja) Nama Pengawas : EDY SARWONO

v Helm Safety Sarung tangan kulit (heat resistent) Topeng las Tanggal Pelaksanaan : 16 Mei 2025

v Sepatu Safety Sarung tangan karet (chemical resistent) Kacamata las Lokasi : Mentawir

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) v Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Mendung

Full body harness Masker (partikel/kimia*) APD Lainnya :

v Sarung tangan kain serat+karet (lifting) Ear muff/ear plug

Pekerja Peralatan Bahan Ya Tidak

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana

2 Terpeleset, Cidera

terkena alat kerja

V Pelaksana

3 Luka Bakar, pijar

dan asap elektrodaMalfungsi Alat Peralatan kerja Gerinda, bor dan alat Las

V Loglat,

Pelaksana

4 Luka Gores sisa

dari material

V Loglat,

Pelaksana

Nama : Nama : Edy Sarwono

Jabatan : Jabatan : Staff QHSE

Tanda tangan : Tanda tangan :

tanggal : tanggal : 16 Mei 2025

Form. PW-HSE-06-17 Rev. 04, Okt. 2024

09/JSA/KLHK-III/2025 KLHK Tahap III

- 1 Dari 1

Pasang pagar proyek

Identifikasi Potensi Bahaya (Hazard) Status

Lingkungan ^PIC

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

Persiapan Alat & Bahan Menggunakan APD lengkap

Penggalian & Pemasangan tiang Pagar Cuaca Ekstrem

(Panas,hujan dan angin)

memastikan akses kerja aman dan menghentikan pekerjaan saat cuaca ekstrem

Pengelasan rangka besi pagar Gunakan Apron dan kedok las, dan cek peralatan sesuai

Service Manual Book

Finishing dan Pembersihan Melakukan Housekeeping dan memastikan area kembali

steril

Mengetahui Petugas inspeksi

PT Waskita Karya (Persero) Tbk

No Langkah - langkah Pekerjaan

(sesuaikan dengan metode kerja/instruksi kerja) Pengendalian

(3)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Mendung

v Full body harness Masker (partikel/kimia*) APD Lainnya :

1 Cidera dari benda

tajam

Bahaya mata gerinda, palu, cangkul

Baut Roofing, paku beton

V Pelaksana,

Loglat

terkena alat kerja, kejatuhan batu

V Pelaksana

3 Terkena cairan

semen Cairan semen V Loglat,

Pelaksana, QSHE

4 Luka Gores sisa

dari material V

Pelaksana

- ... Dari ...

Finishing

Lingkungan ^PIC

Persiapan Alat & Bahan Menyediakan tempat khusus untuk alat kerja dan bahan,

Menggunakan APD lengkap

Pasangan batu pondasi Cuaca Ekstrem

memastikan akses kerja aman, manual handling yang baik, pengangkutan material batu menggunakan lory dan menghentikan pekerjaan saat cuaca ekstrem

Pembuatan adukan semen pondasi dan pasangan

bata Tumpahan adukan

semen Memakai pakaian lengan panjang dan celana panjang, APD lengkap dan memahami isi SDS material semen

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk JOB SAFETY ANALYSIS

(JSA)

Langkah - langkah Pekerjaan

No

(4)

Revisi : 0

Halaman :

1. INFORMASI PEKERJAAN

Pekerjaan : Pasang dinding GRC mes,plaster dinding dan aci, pasang pagar proyek Mulai Kerja : 08.00

2. CONTROL MESUREMENT

GENERAL

Rambu Keselamatan v v safety devices berfungsi dengan baik v

VI. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS) REQ N/A CHK

diperlukan blower v

Watcher / penjaga v

v v v

v v

v v v

v v

v v v

v v

v

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Waktu / tanggal : 17 Mei 2025 Waktu / tanggal : 17 mei 2025 Waktu / tanggal : 17 Mei 2025 Waktu / tanggal : 17 Mei 2025

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

: - cangkul, -Meteran, - sendok semen, - sekop, - benang, - lot,- bor eletrik,- Scafolding, - raskam, - zidar holo, - Siku

FORMULIR SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

Face shield

(5)

Pekerjaan : Jasa Rancang dan Bangun (Design & Build) Penyediaan Barang Pengganti Barang Milik Negara Pada Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK) Tahap III Tahun 2024

Kontrak No. : 010/SP3MK-PJ/III/2025 Kegiatan : TBM

Tanggal : 17 Mei 2025 Lokasi : Mentawir

No. Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR HADIR

Nama

EDY

FRANK

SUPRIANTO

(6)

Lokasi : Mentawir Tanggal/Jam : 17 Mei 2025 08:29 WITA

Nama Pembicara & Posisi:

1. EDY (QHSE) 4.

2. 5.

3. 6.

Safety Briefing / Tool Box Meeting (√) *):

v Rutin Mingguan/Harian Terkait dengan pekerjaan:

Setelah terjadi Kecelakaan Kerja APD Khusus Yang Dibutuhkan (√):

a. Full body harness v f. Kaca mata

b. Kedok Las g. Masker

c. Sarung Tangan v h. Tidak Perlu

d. Life Jacket i. Lainnya: v

e. Ear muff/plug Sepatu boot,Helm,Rompi

Risalah Safety Briefing/Tool Box Meeting *) :

1. Memberikan arahan sebelum memulai bekerja untuk mengecek peralatan 2. Mengigatkan akan pengunaan APD yang benar

3. Selalu menjaga 5R di lingkungan kerja 4. Menjelaskan form JSA dan SIKA kepada pekerja

5. Mengigatkan akan bahaya membakar sampah sembarangan tanpa adanya pengawasan 6. Berdoa sebelum memulai pekerjaan

Peserta Safety Briefing / Tool Box Meeting *):

1. Waskita 1 Orang 6. … Orang

2. Subkon …… Orang 7. … Orang

3. Mandor Sakriyono 10 Orang 8. … Orang

4. … Orang 9. … Orang

Mentawir, 17 Mei 2025

Mengetahui, Disusun oleh,

( ___________________ ) ( EDY SARWONO )

Kepala Proyek Kasi QSHE/ Kalap

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Untuk risalah kegiatan Tool Box Meeting (TBM) bisa disusun oleh Kalap/Pelaksana yang melakukan TBM, sedangkan untuk risalah kegiatan Safety Briefing disusun oleh Kasi QSHE

PT WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-HSE-04-04 Rev. 04, Okt. 2024

RISALAH SAFETY BRIEFING/TOOL BOX MEETING *)

Nama Proyek : KLHK TAHAP 3

(7)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) v Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Cerah

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana

terkena alat kerja

V Pelaksana

3 Luka Bakar, pijar

V Loglat,

Pelaksana

4 Luka Gores sisa

dari material

V Loglat,

Pelaksana

- 1 Dari 1

Pasang pagar proyek

Lingkungan ^PIC

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

Service Manual Book

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk

(8)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Cerah

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana,

Loglat

V Pelaksana

3 Terkena cairan

Pelaksana, QSHE

4 Luka Gores sisa

dari material V

Pelaksana

- ... Dari ...

Finishing

Lingkungan ^PIC

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk JOB SAFETY ANALYSIS

(JSA)

No

(9)

Revisi : 0

Halaman :

Pekerjaan : Pasang dinding GRC mes,plaster dinding dan aci, pasang pagar proyek Mulai Kerja : 08.00

2. CONTROL MESUREMENT

GENERAL

VI. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS) REQ N/A CHK

diperlukan blower v

Watcher / penjaga v

v v v

v v

v v v

v v

v v v

v v

v

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Waktu / tanggal : 18 Mei 2025 Waktu / tanggal : 18 Mei 2025 Waktu / tanggal : 18 Mei 2025 Waktu / tanggal : 18 Mei 2025

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

FORMULIR SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

Face shield

(10)

Pekerjaan : Jasa Rancang dan Bangun (Design & Build) Penyediaan Barang Pengganti Barang Milik Negara Pada Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK) Tahap III Tahun 2024

Kontrak No. : 010/SP3MK-PJ/III/2025 Kegiatan : TBM

Tanggal : 18 Mei 2025 Lokasi : Mentawir

No. Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR HADIR

Nama

EDY

FRANK

SUPRIANTO

(11)

1. EDY (QHSE) 4.

2. 5.

3. 6.

v Rutin Mingguan/Harian Terkait dengan pekerjaan:

b. Kedok Las g. Masker

c. Sarung Tangan v h. Tidak Perlu

1. Memberikan arahan sebelum memulai bekerja untuk mengecek peralatan 2. Mengigatkan akan pengunaan APD yang benar

3. Selalu menjaga 5R di lingkungan kerja 4. Menjelaskan form JSA dan SIKA kepada pekerja

2. Subkon …… Orang 7. … Orang

( ___________________ ) ( EDY SARWONO )

Kepala Proyek Kasi QSHE/ Kalap

PT WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-HSE-04-04 Rev. 04, Okt. 2024

Nama Proyek : KLHK TAHAP 3

(12)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) v Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Cerah

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana

terkena alat kerja

V Pelaksana

3 Luka Bakar, pijar

V Loglat,

Pelaksana

4 Luka Gores sisa

dari material

V Loglat,

Pelaksana

- 1 Dari 1

Pasang pagar proyek

Lingkungan ^PIC

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

Service Manual Book

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk

(13)

Jenis Pekerjaan

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana,

Loglat

V Pelaksana

3 Terkena cairan

Pelaksana, QSHE

4 Luka Gores sisa

dari material V

Pelaksana

- ... Dari ...

Finishing

Lingkungan ^PIC

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk JOB SAFETY ANALYSIS

(JSA)

No

(14)

Revisi : 0

Halaman :

Pekerjaan Mulai Kerja : 08.00

Risiko Pekerjaan Selesai Kerja : 17.00

2. CONTROL MESUREMENT

GENERAL

I. TOOLS & EQUIPMENT (PERALATAN DAN PERLENGKAPAN) REQ N/A CHKAlat pelampung diri v

II.SAFE ZONE POSITION (POSISI KERJA AMAN) REQ N/A CHKPeralatan yang digunakan memiliki sertifikat sesuai dengan aturan v v

III. ISOLATION (ISOLASI) REQ N/A CHKKendaraan dalam kondisi laik v

IV. FIT TO WORK (SEHAT UNTUK BERKEJA) REQ N/A CHKPengaman dinding galian v

V. WORKING AT HEIGHT REQ N/A CHKPemasangan lampu v

VI. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS) REQ N/A CHK

diperlukan blower v

Watcher / penjaga v

v v v

v v

v v v

v v

v v v

v v

v

MEMULAI PEKERJAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Waktu / tanggal : 19 Mei 2025 Waktu / tanggal : 19 Mei 2025 Waktu / tanggal : 19 Mei 2025 Waktu / tanggal : 19 Mei 2025

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

https://ptm.id/PenutupanSIKA-PJ Sarung Tangan Anti Pansas

Sarung Tangan karet

Full Body Harness

FORMULIR SURAT IZIN KERJA AMAN / PERMIT TO WORK

Face shield

: Pasang dinding GRC mes,plaster dinding dan aci, pasang pagar proyek,setting alat borepile

: Tertimpa material dan alat bore,tersandung,kulit tergores baja ringan

(15)

TBM

18 Mei 2025

Mentawir

(16)

1. EDY (QHSE) 4.

2. 5.

3. 6.

v Rutin Mingguan/Harian Terkait dengan pekerjaan:

b. Kedok Las g. Masker

c. Sarung Tangan h. Tidak Perlu

1. Memberikan arahan sebelum memulai bekerja untuk mengecek peralatan 2. Mengigatkan akan pengunaan APD yang benar

3. Selalu menjaga 5R di lingkungan kerja 4. Menjelaskan form JSA dan SIKA kepada pekerja

2. Subkon …… Orang 7. … Orang

( ___________________ ) ( EDY SARWONO )

Kepala Proyek Kasi QSHE/ Kalap

PT WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-HSE-04-04 Rev. 04, Okt. 2024

Nama Proyek : KLHK TAHAP 3

(17)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) v Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Mendung

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana

terkena alat kerja

V Pelaksana

3 Luka Bakar, pijar

V Loglat,

Pelaksana

4 Luka Gores sisa

dari material

V Loglat,

Pelaksana

PT Waskita Karya (Persero) Tbk

Service Manual Book

steril

Pasang pagar proyek

Lingkungan ^PIC

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

- 1 Dari 1

(18)

Jenis Pekerjaan

1 Cidera dari benda

tajam

V Pelaksana,

Loglat

V Pelaksana

3 Terkena cairan

Pelaksana, QSHE

4 Luka Gores sisa

dari material V

Pelaksana

- ... Dari ...

Finishing Direksi keet

Lingkungan ^PIC

steril

PT Waskita Karya (Persero) Tbk JOB SAFETY ANALYSIS

(JSA)

No

(19)

Jenis Pekerjaan

v Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) Wearpack/Apron* Kondisi Cuaca : Mendung

v Full body harness V Masker (partikel/kimia*) APD Lainnya :

1 Mata terkena

cahaya matahari langsung saat membidik alat, Terpeleset akibat posisi kerja tidak stabil

Alat rusak karena

cuaca V Surveyor,

QHSE

2 Rig tidak

stabil/miring

V Pelaksana,

SOM

3 Luka tusuk dari

besi, Cedera jari saat mengikat kawat, Posisi kerja membungkuk lama

V Pelaksana,

QHSE

4 Terpeleset,

Tersandung, paparan cairan semen

V Pelaksana,

QHSE

- ... Dari ...

Lingkungan ^PIC

Gunakan APD, pastika berkerja dengan posisi yang baik, Kerja di jam yang tidak ekstrem/menghentikan pekerjaan apabila terjadi cuaca extrem

Pengecoran tiang Tercemar limbah b3

dari bahan semen Gunakan APD lengkap: masker, kacamata, sarung tangan, baju lengan panjang dan celana panjang

Bersihkan tumpahan sesegera mungkin agar tidak mencemari lingkungan

Stake Out Menggunakan APD dengan baik,

Gunakan topi atau kacamata hitam jika silau,

Memastikan lokasi kerja tanah tidak labil, gunakan payung atau mantel dan berhenti saat cuaca hujan

Setting alat borepile Gunakan landasan keras/plat baja,

Pastikan posisi alat rata dan terkunci dengan baik Langkah - langkah Pekerjaan

PT Waskita Karya (Persero) Tbk

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

No

Perakitan besi dan pemasangan besi cuaca ekstrem Panas,

Hujan dan angin